心血管病理学(心衰).ppt

PRIME III Ibupamine 953例 随访试验组347天，对照组363天 死亡率试验组25%，对照组20% 试验提前终止 扩血管 减前负荷——容量负荷（静脉血管扩张剂）硝酸甘油（静脉、贴膜）消心痛 减后负荷——压力负荷（动脉血管扩张剂）酚妥拉明、压宁定肼苯哒嗪 扩血管 动静脉同时扩张硝普钠血管紧张素转化酶抑制剂ACEI 醛固酮拮抗剂 RALIS研究：n=1663，NYHA Ⅳ ，安体舒通 25mg/d与安慰剂，治疗24个月 安体舒通降低死亡风险27%(p0.0002) 降低心衰住院风险36%(p0.0002) 降低死亡+住院联合风险22%(p0.0002) 药物可被很好耐受,乳腺增生的发生率8-9% *NYHA Ⅳ病人使用小剂量安体舒通 心排血量 心肌收缩力 前负荷 （舒张期容量） 后负荷 （射血阻抗） 心率 强心剂 利尿剂 硝酸酯 动脉扩张剂 ACEI 硝普钠 抗心律失常药 外科机械方法 心脏移植（NYHAⅣ级，无不可逆性肝肾损害，存活期不足一年） 左室修复成形术（室壁瘤切除，内膜补片，室壁折叠） 骨骼肌动力心肌成形术 左室机械辅助设备 肌细胞移植 心衰治疗的展望 心肌重构—ACEI 、β— blocker二酯酰酸甘油修饰剂蛋白激酶C3抑制剂 心衰时分子生物学治疗手段基因治疗干细胞治疗 心血管病理生理学 * 因体静脉压增高所致。 特征：为重力性水肿，表现为首先出现身 体下垂部位，常为对称性，压陷性。 胸腔积液：也是体静脉压↑所致，胸水多 为双侧，如为单侧以右侧多见（可能与右 膈下肝游血有关）。心衰好转时，胸水常 可吸收。 因体静脉压增高所致。 3.肝大：因肝淤血所致，肝大常伴压痛。长期右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸及腹水。 4.心脏体征：基础心脏病的原有体征，右心衰时因右心室扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。 心血管病理生理学 （二）细胞外基质及非心肌细胞的改变 细胞外基质(extracellular matrix，ECM)是存在于细胞间隙、肌束之间及血管和神经周围的糖蛋白、蛋白多糖及糖胺聚糖的总称。其中最主要的是纤维状的Ⅰ型和Ⅲ型胶原，它们包绕并连接心肌细胞(肌内膜)和心肌束(肌束膜)，并构成心外膜、心内膜及中心纤维环。 心血管病理生理学 化学信号 机械信号 间质成纤维细胞 周细胞 产生胶原 及ECM成分 调节胶原酶 及肽内切酶 胶原生化及结构改建 ﹢ ﹢ 心血管病理生理学 胶原改建也是一种适应。但随着时间的推移，弊大于利。 Ⅲ型胶原：较纤细，主要包绕心肌细胞并构成心肌细胞之间及肌束之间具弹簧样螺旋结构的侧向连接，伸展性及回弹性较好。 Ⅰ型胶原：较粗大，与心肌束平行排列的主要成分，可提高心肌的抗张强度，以防止在室壁应力过高的情况下，心肌细胞侧向滑动而造成的室壁变薄和心腔扩大。 改建早期 改建后期 Ⅲ型胶原增多为主 有利于细胞及肌束的重排 Ⅰ型胶原 增多为主 心肌僵硬度增加 血管扩张障碍及血流量减少 心肌舒缩障碍 细胞死 亡增多 心血管病理生理学 心肌改建的机制 心血管病理生理学 心肌泵血功能损害危及血流动力学稳态(心输出量减少及动脉血压降低)，势必通过多种信息传递途径使神经-内分泌系统的调控活动改变，包括交感神经系统活性增强及血浆儿茶酚胺浓度升高，肾素-血管紧张素系统激活，血管升压素释放增多，内皮素水平升高等。 这些系统的过度激活带来的负面效应会成为心力衰竭的恶化因素。 六.神经-内分泌系统的激活 心血管病理生理学 （一）交感-肾上腺素髓质系统过度激活 1.正性变力作用发挥↓： 长期交感 神经系统激活 心肌细胞内 NE含量↓ 心肌β-肾上 腺素受体下调 心肌舒缩 功能下降 兴奋性G蛋白(GS)↓ 抑制性G蛋白(Gi)↓ 心血管病理生理学 2.负面效应的作用： ①心室的前、后负荷增重及心肌耗氧量增大 ②诱发心律失常 ③ α1-肾上腺素能受体和β-肾上腺素受体介导的直接作用，使心肌细胞及成纤维细胞表型改变，促进心室重构 ④使心肌细胞内Ca2+过多及自由基产生增多,对心肌细胞发挥直接的毒性作用 心血管病理生理学 3.协同作用： 激活肾素-血管紧张素系统，促使血浆血管升压素和内皮素水平升高，加重加快心衰的发生。 交感神经系统 RAS 血管升压素↑ ET-1↑ + + + 心血管病理生理学 （二）肾素-血管紧张素系统（RAS）激活 如前所述，AngⅡ可通过心肌细胞及成纤维细胞的血管紧张素受体的介导，刺激心肌细胞肥大和成纤维细胞增殖并使两者的表型改变，进行心肌重构。因此，很显然RAS的激活是心力衰竭恶化进展的又一重要因素。 心血管病理生