新生儿缺氧缺血性脑病(Hypoxic Ischemic Encephalopathy).ppt

新生儿缺氧缺血性脑病Hypoxic Ischemic EncephalopathyHIE 天津医科大学总医院小儿科 毕道濯 定 义 围产期由于各种因素引起的缺氧和脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤。 病变主要为脑组织的水肿、软化、坏死和出血。 为新生儿窒息后的严重并发症，病情重、病死率高，并可产生永久性神经功能障碍：智力低下、癫痫、脑瘫、痉挛、共济失调。 脑部对缺氧缺血的易感区 细胞丰富、血管多、代谢率高的区域，因其需氧量高，故对缺氧缺血的敏感程度也高。 早产儿在脑室管膜下的生发层；足月儿为大脑皮层。 动脉末梢的边缘区，由于供血少，血压低，故也成为缺氧缺血的好发部位。 早产儿为脑室周围白质区；足月儿为顶颞部（大脑前、中、后动脉末梢的交界区）。 选择易损性（Selective vulnerability）：由于脑组织内在特性（解剖或代谢）的不同，而使之对损害具有特异的高危性。 病理变化特点 HIE的严重程度、时间、胎龄 神经元的易损性：海马、脑干、丘脑、基底核、小脑 足月儿：大脑皮质局灶性或多灶性神经元坏死、矢状旁回损伤→脑萎缩；严重急起的缺氧缺血→脑干损伤 早产儿：脑室周围白质软化和脑室内出血 HIE 的 病 因 宫内窘迫、分娩过程中、出生时的窒息为主要病因。 出生后的呼吸暂停、肺透明膜病、严重的肺炎、心力衰竭、贫血等均可以产生或加重缺氧缺血的程度，而使病情加重。 HIE的病生理变化（传统学说） 缺氧缺血→脑血管自动调节障碍→血管内皮细胞肿胀→血管腔变窄、血流↓→区域性脑缺血→脑梗塞、白质软化→神经元死亡。 缺氧缺血→糖酵解↑→酸中毒、ATP↓→细胞膜功能损害→K+、Mg++外流，Na+、Ca++内流→细胞肿胀、代谢障碍→神经元死亡。 细胞肿胀、代谢障碍→脑水肿、颅压↑→脑血管腔变窄、血流↓→区域性脑缺血→脑梗塞、白质软化→神经元死亡。 HIE的病生理变化  再灌注损伤理论（70～80年代） 氧自由基理论：缺氧→氧自由基↑→神经细胞生物膜损伤。 花生四烯酸代谢产物血栓素2（TXA2）与前列环素（PGI2）比例失衡→神经细胞损伤。 细胞膜钙离子通道开放→钙离子内流→细胞损伤。 兴奋性氨基酸↑→线粒体电子传递系统失灵→溶酶体破裂→脑细胞变性坏死。 炎症介质反应：微血管内皮有中性粒细胞黏附，IL-1和TNF4↑。 HIE的病生理变化  能量代谢障碍理论（近代） 缺氧数分钟内，糖的无氧酵解↑→乳酸性酸中毒→ATP合成↓→细胞膜泵功能受损→细胞水肿。 缺氧1～2小时，膜磷脂分解→自由基生成↑→膜功能受损→Ca++内流，花生四烯酸产生 TXA2、PGI2→神经细胞损伤。 缺氧2小时后，DNA合成停止，蛋白质分解→兴奋性氨基酸释放→细胞器受损→细胞分裂停止（凋亡）。 缺氧缺血时的病理变化 主要为水肿、软化、出血和坏死→空洞。 脑室内、蛛网膜下腔、硬脑膜下均可有出血。 病程长者可出现脑萎缩。 关于HIE的临床分度，国内外的意见基本上是一致的，都是在Sarnat分度的基础上修正而成。 HIE的临床分度 轻度（Ⅰ） 中度（Ⅱ） 重度（Ⅲ） 意 识 兴奋、激惹 嗜睡、昏睡 昏迷 肌 张 力 正常或增高 减 低 松弛 原始反射 正常或活跃 减 弱 消失 呼吸异常 无 呼吸暂停 中枢性呼衰 惊 厥 无 常存在 多见、持续 病程预后 24hr～3d 3～10d 数小时～数周 正 常 正常/后遗症 死亡/后遗症 HIE常见的后遗症 脑瘫、脑积水、智力低下、癫痫 HIE的临床诊断（90年代前） 有明确的可导致胎儿宫内缺氧的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现，如胎动明显减少、胎心率＜100次/分，羊水Ⅲ°以上污染。 出生时有窒息，尤其是重度窒息，如Apgar评分1分钟≤3分，5分钟≤6分；或经抢救10分钟后始有自主呼吸；或有气管内插管正压呼吸2分钟以上。 生后12小时内有意识障碍，肌张力改变及原始反射异常。 有惊厥或频繁发作的惊厥，因脑水肿而囟门张力增高。 重症可有脑干症状：呼吸节律不整、呼吸减慢、呼吸暂停、瞳孔缩小或扩大、光反应迟钝或消失。 HIE的临床诊断（1996） 有明确可致胎儿宫内缺氧的异常产科病史，及严重的胎儿宫内窘迫表现，如胎动明显减少，胎心变慢100次/分，羊水Ⅲ°以上。 出生时有窒息，尤其是重度窒息，如Apgar评分1分钟3分，5分钟6分；