解读中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指引.ppt

* * * * 《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 》解读及病例分享 刘强 《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 》 中国卒中学会， 中国卒中学会神经介入分会， 中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组 急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）约占全部卒中的80%。 AIS治疗的关键在于尽早开通阻塞血管、挽救缺血半暗带。 循证医学证实，发病4.5 h内采用rt-PA静脉溶栓是治疗急性缺血性脑卒中的首选方法。 时间越早，获益越多 限制性： 1、时间窗内到达医院并具备溶栓适应证的患者非常有限（ 3% ）； 2、大血管闭塞性脑卒中，血管再通率偏低（13%～18%） ， 如：大脑中动脉M1段30％，颈内动脉末端6％。 自2014年9月开始，一系列研究相继公布了较为一致的研究结果：在特殊筛选的AIS患者中，以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益。 机械取栓：血管再通率80～90% 2014年发表《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识》 机械取栓治疗AIS的术前影像检查1、急诊无创动脉影像 头颈CTA或MRA： 筛选颈内动脉远端和（或）MCA或M2主干闭塞的患者。 如果无法进行无创动脉影像，在症状发生最初3h内NIHSS评分≥9分或者在3～6hNIHSS评分≥7分，则强烈提示颅内大动脉闭塞 2、计算机断层扫描ASPECTS评分 计算机断层扫描ASPECTS评分 （一）治疗方案推荐（1）动脉溶栓 (1)动脉溶栓越早，效果越好，应尽早实施治疗 (I级推荐，B级证据) (2)动脉溶栓有益于经严格选择的患者，适用于发病6 h内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中 (I级推荐，B级证据) (3)发病24 h内、后循环大血管闭塞的重症脑卒中患者，经过严格评估可行动脉溶栓 (Ⅲ级推荐，C级证据) (4)静脉-动脉序贯溶栓治疗是一种可供选择的方法 (Ⅱ级推荐，B级证据) (5)动脉溶栓要求在有条件的医院进行 (I级推荐，C级证据) （2）机械取栓 新方法。 目前经美国FDA批准的血栓清除装置有4种： Merci取栓系统 (2004年) Penumbra系统 (2007年) Solitaire FR装置 (2012年) Trevo取栓器 (2012年) （2）机械取栓 ●推荐使用机械取栓治疗发病6h内的急性前循环大血管闭塞性卒中，发病4.5h内可在足量静脉溶栓基础上实施 ●如有静脉溶栓禁忌，建议将机械取栓作为大血管闭塞的可选择的治疗方案。 ●有机械取栓指征时应尽快实施。有静脉溶栓指征时，机械取栓不应妨碍静脉溶栓，静脉溶栓也不能延误机械取栓。（桥接） ●机械取栓时，建议就诊到股动脉穿刺的时间在60～90min，就诊到血管再通的时间在90～120min。 快速行动 脑卒中绿色通道流程的时间管理目标 项目 时间 就诊到完成CT检查 25 min 就诊到开始静脉溶栓 60 min 就诊到动脉置鞘 2 h 动脉置鞘到开始取栓 45 min 动脉置鞘到闭塞血管再通 90 min ●优先使用支架取栓装置进行机械取栓；可酌情使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸取栓装置。 ●机械取栓后，再通血管存在显著的狭窄，建议密切观察，如TICI分级2b级，建议行血管内成形术（球囊扩张和（或）支架置入术。 血管再通分级： 血流恢复的客观影像学指标。 mTICI分级标准 mTICl分级(级) 描述 O 无血流灌注 l 仅有微量血流通过闭塞段 2a 远端缺血区有部分血流灌注(50％) 2b 远端缺血区有血流灌注(50％) 3 远端缺血区血流完全恢复灌注 （二）患者选择推荐 实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞。 发病3h内NIHSS评分≥9分或发病6h内NIHSS评分≥7分时，提示存在大血管闭塞。 禁忌症：影像提示大面积梗死的患者：ASPECTS评分6分或梗死体积≥70ml或梗死体积＞1/3MCA供血区。 单纯高龄的大血管闭塞患者可以选择血管内治疗。 并发症与处理1、出血转化 原因：可能与血管壁损伤、再灌注损伤、溶栓药物使用及联合抗血小板、抗凝治疗有关，出血多发生在溶栓后36h内。 一般认为超时间窗、术前血压偏高（收缩压180mmHg，舒张压100mmHg）、脑CT已显示低密度改变的卒中患者接