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压疮护理新进展及护理干预性预防措施 医学信息2010年09月第23卷第9期Medie~Inform~ion.Sep.2010.Vo1.23.No.9 压疮护理新进展及护理干预性预防措施 王新华 (南阳市中心医院脑外一区,河南南阳473000) 摘要:压疮的发生不仅可以加重原发病的病情,还会给患者带来巨大的生理,心理上的痛苦,同时也带来相应的经济压力,增加护士的工作负 担.本文从压疮的发生原因,好发人群阐述了压疮的护理干预性措施,以期达到有效的防治目的. 关键词:压疮:护理:干预性措施 1定义 压力性溃疡(pressureuleorpu)简称压疮(pressuresores),原 来一直称褥疮,但是这一术语目前已被压力性溃疡所替代.压疮是由 于身体局部组织长期受压,引起血液循环障碍造成的缺血,缺氧,营 养不良而所致的组织变性,坏死和溃烂.从全球范围来看,压疮的发 病率与15a前相比没有下降的趋势,至今仍是护理学领域的难题… 它不仅降低患者的生活质量,而且大量消耗医药,护理费用,增加患 者的痛苦和经济负担,甚至影响原发疾病的康复. 2引起压疮的原因 2.1外因 2.1.1垂直压力:指对局部组织的持续性垂直压力,是引起压疮最基 本,最重要的因素.压力越大,持续时间越长,发生压疮的概率越高: 皮肤受压超过32mmHg,并且持续超过一定的时间,组织就会发生缺 氧,血管塌陷,血栓形成而出现压疮日. 2.1.2摩擦力:由两层相互接触的表面发生相对移动而产生,易损害 皮肤的角质层. 2.1.3剪切力:因为骨骼和深层组织由于重力的作用向下滑行,但皮 肤和表层组织由于摩擦力的作用仍停留在原位,使两层组织产生相 对性移位而引起的血管被拉长,扭曲,撕裂而发生的深层组织坏死. 2.1.4理化因素:潮湿和温度:皮肤经常受潮湿或排泄物的刺激而被 软化,降低抵抗力,削弱了屏障作用.而体温每升高1度,组织代谢 的需氧量增加10%t~.所以皮肤在潮湿和温度升高的情况下持续受 压,可使压疮的发生率大大增高. 2.2内因 2.2.1营养状况是影响压疮形成的一个重要因素.如营养不良,极 度消瘦的患者,蛋白质合成减少,皮下脂肪层薄,肌肉萎缩;肥胖患 者体重对皮肤的压力较大;脱水,低蛋白血症,水肿患者的皮肤弹性 和顺应性差等. 2.2_2年龄老年人皮肤松弛,干燥,缺乏弹性,皮下脂肪变薄,萎缩, 感觉减弱等. 2.2_3矫形器械使用不当比如骨折患者使用石膏固定,石膏内面不 平整或有渣屑,夹板固定内衬垫放置不当或牵引的患者矫形器固定 过紧,骨折部位水肿时,肢体的血液循环受阻,易发生压疮. 3高危人群 昏迷患者长期卧床,自主活动能力丧失.脊髓病变的截瘫患者, 大小便失禁.骨折患者自主活动能力减弱.慢性神经系统疾病导致 体质虚弱.各种消耗性疾病导致身体脂肪组织减少或水肿.老年患 者皮肤弹性减弱. 当外因和内因共同作用时,首先出现毛细血管及微静脉的扩张, 水肿及吞噬细胞侵润,继而血小板聚集,组织细胞肿胀和血管周围 出血,受压部位逐渐发生充血,水肿,变性,渗血,炎性细胞聚集,此 时如果不采取积极,有效的护理措施,进一步发展为真皮层的坏死, 感染,化脓,结痂. 4护理干预 收稿日期:2010-07—02 ● 护理干预是指通过使用护理措施来达到治疗疾病的一种方法. 4.1加强管理提高全体医护人员对压疮的充分认识和重视,着重提 高护士的判断力,观察力,理解力及工作技能,熟悉压疮的好发部位, 评估高危人群,工作中做到有的放矢. 4.2综合评估选择Braden量表作为危险因素预测工具,评分内容 包括患者的感觉,潮湿,活动,移动,营养,摩擦力和剪切力6部分.总 分为6～23分,得分越低,发生压疮的危险性越高.在评分的基础上 制定预防计划,准确预测压疮的发生,从而减少预防护理的盲目性和 被动性. 4.3重点预防 4.3.1减轻压力是预防的关键避免局部组织长期受压:定时翻身, 间歇性的解除局部组织承受的压力,间隔时间视病情及受压处皮肤 状况而定,一般2h翻身一次,必要时30min翻身一次,建立翻身卡. 保护骨隆突处皮肤:用水垫,气垫,海绵垫,软枕等支撑身体的空隙 处,加大支撑面,减轻压力或使用交替压力床垫,翻身床等缓解局部 皮肤受压.正确使用石膏,绷带及夹板等固定器材,及时观察患者 局部皮肤的受压状况,发现石膏绷带过紧或衬垫不平,要立即通知医 师,及时处理. 4_3.2避免摩擦力和剪切力的作用患者平卧时,床头抬高一般不 超过3O..半坐卧位时,可屈髋3O.,并在足底垫一软枕或木垫.长期 坐椅时,可适当给予约束.这些措施可防止患者身体下滑,减少摩擦 力和剪切力.协助患者翻身,变换体位或搬运患者时,应将患者的 身体抬离床面,避免拖,拉,推等动作,以免形成摩擦力而擦伤皮肤. 4_3.3保护患者皮肤,保持患