从循证医学看降压治疗的新进展.ppt

内 容 改善糖尿病患者的预后，强化降压宜优先 来自ADVANCE、ACCORD研究的启示 迎接优化联合降压治疗的时代 Study design Blood glucose lowering intervention ADVANCE: 心血管和非心血管死亡率 Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) 积极降糖治疗的部分提前中止 计划为期5.6年，但平均进行3.5年 积极降糖组死亡257例，标准降糖组死亡203例，即死亡危险增加22% 积极降糖组与标准降糖组相比，心血管死亡多41例，心血管死亡率高35% 强化组死亡率较高的原因仍不清楚,但与低血糖或任何药物单用/联用无关 ACCORD BP分支研究预计2009年6月结束 ‘ACCORD’提供了重要的证据。它有助于我们在治疗指南中，对发生过一次MI或脑卒中，或另有≥2种心血管危险因子的成年2型糖尿病人的治疗提出建议。积极地将这些病人血糖降低至近乎正常，似过于危险。” NHLBI所长Elizabeth G Nabel 美国糖尿病学会(ADA)发表声明 大多数患者仍应按照指南规定的HbA1c7%为降糖目标,同时强调个体化设定治疗靶标 另一项观察强化降糖与心血管事件关系的VA Diabetes研究正式发表后,ADA会认真分析最终数据,并给出进一步建议。 为什么降压获得的益处要大于降糖 大多数糖尿病患者的死因为心血管疾病，而高血压是归因度最大的危险因素 在轻度高血糖状态下，HbA1c每降低1%，心肌梗死下降具有统计学差异； 血糖中度升高时降糖，心梗的降低趋缓；严重高血糖时，心梗发生不随HbA1c的变化而变化 在早期糖尿病甚至IGT阶段时，及时干预餐后血糖，可能获得更显著的心血管收益 ONTARGET-MRI 研究：ACEI与ARB联用不能使患者更多获益 对330例患者用MRI评估了联合应用ACEI和ARB对左心室质量的影响，随访2年 相比单独应用ACEI或ARB治疗组，ARB和ACEI联合应用并没有显示额外的获益 联合用药组有更多的不良反应发生 ONTARGET研究的临床提示意义 ACEI+ARB双阻断RAAS不是一个可以广泛采用的降压联合治疗方案以及心血管高危人群二级预防方案 第一个严格意义上的降压联合方案的大规模研究:欧洲最大的高血压研究ASCOT ASCOT：络活喜组降压优于阿替洛尔组 ASCOT: 络活喜基础治疗组全面胜出 最新2007欧洲指南推荐的单药治疗与联合治疗策略 讨 论 0.7 mmHg的血压差距带来了20%的终点获益优势 是否和络活喜的CV保护作用有关？ 是否与利尿剂缺乏高质量降压作用有关 ASCOT和ACCOMPLISH选用的CCB均是氨氯地平，是否其他CCB也有类似作用？ Hypertension杂志2006年9月刊最新荟萃分析： 降低 脑卒中，络活喜显著优于其他降压药物 Hypertension杂志2006年9月刊最新荟萃分析： 降低冠心病事件，络活喜显著优于ARB和安慰剂 苯磺酸氨氯地平临床循证结论 ACCOMPLISH 研究(Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) 传统的高血压研究: 以单药治疗起始, 逐渐加药以致血压达标 ACCOMPLISH: 起始就用联合降压方案治疗高危高血压 某些特殊复方药物组合可能有降压外器官保护作用 第一个大型、随机、比较两种固定复方制剂对高血压 患者的CVD发生率和死亡率的临床试验 ACCOMPLISH: 研究设计 Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A *Beta blockers; alpha blockers; clonidine; (loop diuretics). 14 Days Day 1 Month 1 Month 2 Year 5 Screening Amlodipine 5 mg +benazepril 20 mg Randomization Benazepril 40 mg + HCTZ 12.5 mg Benazepril 40 mg + HCTZ 25 mg Free add-on antihypertensive agents* Month 3 Free add-on antihypertensive ag