对比剂肾病的诊断和治疗.ppt

对比剂肾病( Contrast-Induced Nephropathy ,CIN) 的诊断和治疗 刘 健 北京大学人民医院心脏中心 The First X-Ray With Contrast Medium (Circa 1910) New Advance in Cardiology: Cardiac CT Angiography 对比剂肾病(CIN)的历史和流行病学 首例CIN报道：Bartels ED, et al.1954 医源性急性肾功能衰竭原因（手术、低血压、CIN） 占医源性急性肾功能衰竭发病率的10% 对比剂肾病(CIN)的发生率 一般人群CIN的发生率约为 0.6%～2.3% 进行PCI的患者CIN的发生率约为 1.5%～13% 高危人群CIN的发生率可高达 40%～50%（如，CKD病史，糖尿病） CIN的发生率-与PCI相关 PCI术后CIN患者的院内不良事件发生率高 CIN –住院期死亡率升高 PCI术后CIN患者的长期死亡率高 Contrast Induced Acute Kidney Injury (CI-AKI)对比剂诱发的急性肾损伤或者Contrast-Induced Nephropathy (CIN)对比剂诱发的肾病 CIN和AKI的定义 AKI的分类／分期系统 临床表现 可表现为一过性尿检异常（轻度蛋白尿、颗粒管型、肾小管上皮细胞管型等）及尿酶升高、尿渗透压降低、尿糖阳性、尿钠排泄增加等 多表现为非少尿型急性肾功能衰竭。多因造影后2～5天忽略检查尿及肾功能时易造成漏诊 多数肾功能可于7～10天恢复，部分需短暂透析维持，其发生率不超过2.6%，其中，25～30%可留有肾功能损害后遗症，10%需长期透析治疗 CIN的危险因素 CIN 危险积分 该患者PCI术后的CIN风险有多大？ 渗透压和粘滞度影响CIN的发生 随机临床试验中预防CIN的治疗措施 预防CIN的治疗 多巴胺Dopamine1 甘露醇Mannitol2 呋塞米Furosemide2 Atrial natriuretic peptide1 混合的内皮缩血管肽Mixed endothelin antagonists3 钙拮抗剂Calcium channel blockers4 盐水Saline2 低离子对比剂Low-ionic contrast media5 碳酸氢钠Sodium bicarbonate 乙酰半胱氨酸NAC CIN的预防－水化＋碳酸氢钠 推荐在对比剂注射前6～12小时以1ml/kg/h注射0.9%的盐水或154mEq/L的碳酸氢钠 提倡联合应用静脉与口服补液以提高预防CIN的效果 高危病人可以联合应用双倍剂量乙酰半胱氨酸与静脉补液 CIN的预防－水化＋碳酸氢钠 对比剂应用后静脉补液，仔细监控液体超负荷，静脉输入0.9%盐水1 ml/kg/h，持续6～12 h 静脉注射5%的葡萄糖加碳酸氢钠154mEq/L， 1 ml/kg/h，维持6h，并仔细监控代谢物碱化 如果具有危险因素患者必须进行造影检查，对比剂应用前、后各口服乙酰半胱氨酸(NAC) 600～1200mg，每日2次 ACC/AHA/SCAI 2005 PCI指南更新的2007重点更新和 ACC/AHA 2007 UA/NSTEMI患者处理指南 针对CIN或AKI的推荐意见 在应用对比剂前仔细询问病史，了解患者有无肾功能障碍、糖尿病等危险因素 在注射对比剂前应对所有患者进行适当的水化治疗；急诊患者应在注射对比剂后补液或同时给予乙酰半胱氨酸口服或静脉注射 应提前停止肾毒性药物的使用 尽可能地使用最低剂量的低或等渗性对比剂，尽量避免在72h内重复多次注射对比剂 总 结 CIN是一种常见的急性肾功能不全的原因，将会增加死亡率，伴随医疗费用的增加 具有易患因素的患者发病率更高 注射对比剂前、后均需要采取措施仔细地管理患者。如，推荐在术前（12小时）进行水化。停用肾毒性药物（ NSAIDS ，抗生素等）等等 尽量减少对比剂的用量 尽量使用非离子型的低渗或者等渗造影剂 谢 谢 ！ 作用机制：可能是通过清除氧自由基或加强NO的扩血管效应 多中心分析的结果支持NAC能够预防CIN，其抗氧化作用具有剂量依赖性，高剂量NAC要较低剂量能更好地预防CIN 部分试验疗效不十分肯定 CIN的预防－乙酰半胱氨酸（NAC） CIN的预防－乙酰半胱氨酸（NAC） 推荐在高危病人使用NAC预防CIN King SB et al. Circulation. 2008;117:1-35; Anderson JL et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:e1-e15