听觉言语及低视力残疾少儿社区康复档案样表.doc

表5 编号：2672 残疾人康复服务档案 （2013年） 姓名 尤xx安徽 xx市 x县xx特殊教育学校 康复需求调查表 姓 名 尤xx 性 别 □男 ?女 出生日期 2001年1月17日 民族 　汉族 身份证号 3413242001xxxxxxxx 联系电话 　138xxxx4716 残疾证号 　 监护人姓名 尤x　 与残疾人关 系 □配偶 ?父母 □兄弟姐妹 □祖父母 □邻里 □其它 家庭人口 6　 其中与本人共同生活、居住的成员：5人 家庭年收入 　 xxxx元 户籍所在地 xx省x县xx镇 家 庭住 址 xx省xx县xx镇xx村 婚姻状况 ?未婚 □已婚 □离异 □丧偶 职 业 □就业 ?未就业 □务农 □退休 文化程度 □文盲 ?小学 □初中 □高中（专） □大学（专） □大学以上 主要生活来 源 □个人所得 ?家庭供养 □不定期社会救助 □享受最低生活保障 □享受五保供养（农村） □社会供养 医疗保障情 况 □享受城镇职工基本医疗保险 ?享受农村合作医疗 □得到医疗、康复救助 □有其它医疗保险 □费用完全自理 生活自理程 度 □完全自理 ?需他人部分帮助 □完全依赖他人帮助 致残原因 致残原因：□遗传 □先天 □疾病 □药物中毒 □创伤或意外损伤  □有害环境 ?原因不明 □围产期因素 接受热辐射（桑拿、睡热炕等） □噪声 □其它 致残时间：2001年1月（精神病首次发病时间： 年 月） 个人康复愿 望 □受到护理照料 □能够户外活动 ?看书看报看电视 □上学 □获得工作 ?学习技能 □生活愉快 □受到安养 □得到经济资助 主要残疾 ?视力 （□盲 ?低视力） ?听力 ?言语 （□失语 □发音障碍 □其他） □肢体 （□偏瘫 □截瘫 □脑瘫 □截/缺肢 □儿麻后遗症 □关节疾患 □畸形 □其它） □智力 □精神 （□孤独症 □精神分裂症 □其它） 残疾等级 □一级 ?二级 □三级 □四级 □未评定 填表说明：由调查员或医生询问后填写，在选择项目前的□内打√。 康复需求 康复医疗 □医疗诊断 □残疾评定 □白内障复明手术 □人工耳蜗植入 □肢体矫治手术 □理疗 □传统医疗 □医疗、康复护理 □精神病服药 □家庭病床 □住院 □转诊 功能训练 视 力：□盲人定向行走训练 □日常生活技能训练 □社会适应训练 ?低视力视功能训练 □其它 听力语言：?听觉言语能力训练 □言语矫治 □双语训练 □手语指导 □其它 肢 体：□运动功能训练 □生活自理训练 □社会适应训练 □其它智 力：□运动能力训练 □感知能力训练 □认知能力训练 □其它 □生活自理能力训练 □语言交流训练 □社会适应能力训练 □其它 精 神：□工（农）疗 □社会适应训练 □作业治疗 □娱（体）疗 □其它 辅助器具 视 力：?助视器 □盲杖 □盲人书写用具 □盲人报时用具□盲人电脑用具听力语言：□助听器 □人工耳蜗 ?语言训练器具 □会话交流用具 智 力：□认知图片 □认知玩具 □启智用具 肢 体：□生活自助器具 □辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行器具 □轮椅、手摇三轮车等代步工具 □防褥疮垫 □集尿器具 □坐便器具 □阅读书写器具 □操作电脑辅助器具 □装配假肢 □装配矫形器 □其它器具 精 神：□文体用品 其它服务：□购买 □租借 □咨询 □信息 □维修服务 □家居环境无障碍改造 □指导制作辅助器 心理服务 ?心理咨询 □心理治疗 □家庭成员心理支持 □其它 知识普及 □培训残疾人 □培训亲友 □家长学校 □普及读物 ?知识讲座 □公益活动 □社会宣传 □其他 教育康复 □幼儿园 □普通学校 ?特殊学校 □机构早期干预 □社区干预 □送教上门 □其他 职业康复 □职业评定 □职业咨询 □职业训练 □职业指导 □职业再设计 □其它 转介服务 □康复医疗 □功能训练 □辅助器具 □心理服务 □信息服务 □知识普及 ?文化教育 □职业培训 □劳动就业 □生活保障 □家庭无障碍改造 □参与社会生活 □其它 其他需求 □安养 □居家服务 备 注 　 医生(调查人)： 卢灿勇