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山东省高级技工学校招生体格检查表
山东省高级技工学校招生体格检查表
市(地) 准考证号:
姓名 性别 出生日期 年 月 日 贴照片 文化
程度 民族 籍贯 现在毕业学校
或工作单位 详细通讯地址 既往病史(由考生本人如实填写) 眼
科 裸 眼
视 力 右 矫正视力 右 矫正度数 检查者 医师意见 左 左 矫正度数 色 觉
检 查 彩色图案及彩色数码检查:
色觉检查图案名称:( )
单色识标能力检查:(色觉异常者查此项)
红( )黄( )绿( )蓝( )紫( ) 检查者 眼 病 检查者 耳
鼻
喉
科 听 力 左耳 米 右耳 米 检查者 医师意见 嗅 觉 检查者 耳鼻咽喉 口
腔
科 唇 腭 医师意见 牙 齿 (齿缺失 ) 其 他 外
科 身高 厘米 体重 千克 检查者 医师意见 皮 肤 面 部 颈 部 脊 柱 四 肢 关 节 其 他 内
科 血 压 毫米汞柱 心率
(次/分) 医师意见 发育及营养状况 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 腹部器官 其 他 化验检查
(要附化验单) 血 肝功 尿 胸部放射线检查 医师签字: 其他检查 口吃 外貌异常 体检结论 负责医师签字: (盖章) 体检医院意见 体检医院: (盖章) 复查意见 复查单位签字: (盖章) 备 注 注:“既往病史”一栏,考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病,不符合体检标准的,
即使已录取入学,也必须取消入学资格。
体检日期: 年 月 日
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