医师交接班记录本记录书写要求.DOCVIP

附件23-1 叩诊心浊音界评价参照标准 项目 总分 考 核 内 容 应 得 分 实 得 分 评分细则 准备 质量 标准 20分 1.仪表端庄，衣帽整齐，佩戴胸卡 2.规范洗手 3.医患沟通：告知患者检查的必要性和注意事项 4.准备物品：标记笔和测量直尺 5.患者取仰卧位，暴露前胸部 5 3 5 5 2 一项不符合要求扣1分 未做不得分 3～5缺少一项扣2分 操 作 流 程 质 量 标 准 65分 （举手示意计时开始） 1.确定心尖搏动位置，有心尖搏动视诊或触诊动作 2.确定肋间（包括确定左锁骨中线和从胸骨角计数肋间的方法） 3.自下而上，由外向内逐肋间叩心左界，从心尖搏动所 在肋间叩至第二肋间，叩诊起始点不超过腋前线，每次 移动不超过1cm，叩至变音处翻转手指，用笔标记部位 4.沿右锁骨中线叩诊确定肝上界位置 5.自肝上界上一肋间自下而上，逐肋间叩心右界至第二 肋间，每次移动不超过1cm，叩至变音处翻转手指，用 笔标记部位，最远处叩至胸骨右缘为止 6.测量各标记部位至前正中线距离，用直尺水平测量， 误差不超过0.5cm 7.测量左锁骨中线至前正中线距离，用直尺水平测量， 误差不超过0.5cm （举手示意操作结束，停止计时） 5 5 20 5 15 10 5 一项不符合要求扣2分 缺少一项扣2分 一处不符合要求扣2分 一项不符合要求扣2分 一处不符合要求扣1分 一项不符合要求扣3分 终末 质量 标准 15分 1.操作熟练，手法正确，以腕关节活动为主，富有弹性 2.帮助患者整理衣物，致谢 3.复测体检结果 规定时间5分钟完成（提前完成不加分） 5 2 8 肘关节或肩关节活动扣3分 误差超过2cm一处扣4分 每超过10秒钟扣1分 总分 100 附件23-2 触诊肝脏评价参照标准 项目 总分 考 核 内 容 应 得 分 实 得 分 评分细则 准备 质量 标准 20分 1.仪表端庄，衣帽整齐，佩戴胸卡 2.规范洗手 3.医患沟通：告知患者检查的必要性和注意事项，嘱其腹 部放松 4.患者取仰卧位，暴露腹部，两下肢屈曲 5.训练患者做腹式呼吸 5 3 5 2 5 一项不符合要求扣1分 未做不得分 腹式呼吸错误扣5分 操 作 流 程 质 量 标 准 70分 （举手示意计时开始） 1.自脐水平以下沿右腹直肌外缘向上触诊，腹式呼吸呼气 腹部下落时右手下压前顶，腹式呼吸吸气腹部上起时右手 被动上抬 2.用手指指腹或食指尺侧，感触吸气腹部上起过程中右手 被动上抬时，有无肝脏从指下滑过 3.每次上移不超过2cm，检查至肝脏边缘或肋缘 4.自脐水平以下沿正中线向上触诊，腹式呼吸呼气腹部下 落时右手下压前顶，腹式呼吸吸气腹部上起时右手被动上 抬 5.用手指指腹或食指尺侧，感触吸气腹部上起过程中右手 被动上抬时，有无肝脏从指下滑过 6.每次上移不超过2cm，检查至肝脏边缘或肋缘 7.触及肝脏时测量肝脏下缘距肋缘或剑突的距离，用直尺 水平测量，误差不超过0.5cm，询问患者有无触痛 8.叩诊肝上界 9.做肝颈静脉回流征检查 （举手示意操作结束，停止计时） 10 10 5 10 10 5 10 5 5 一项不符合要求扣2分 一处不符合要求扣2分 一项不符合要求扣2分 一处不符合要求扣2分 一项不符合要求扣2分 未询问者扣4分 终末 质量 标准 10分 1.操作熟练，手法正确：用腕关节活动为主，富有弹性， 与腹式呼吸合拍 2.帮助患者整理衣物，致谢 3.报告体检结果 规定时间5分钟完成（提前完成不加分） 5 2 3 动作僵硬扣3分 与腹式呼吸不合拍扣3分 每超过10秒钟扣1分 总分 100 附件23-3 腹部移动性浊音检查评价参照标准 项目 总分 考 核 内 容 应 得 分 实 得 分 评分细则 准备 质量 标准 15分 1.仪表端庄，衣帽整齐，佩戴胸卡 2.规范洗手 3.医患沟通：告知患者检查的必要性和注意事项，嘱患者腹部放松 4.患者取仰卧位，暴露腹部，两下肢屈曲 5 3 5 2 一项不符合要求扣1分 未做不得分 操 作 流 程 质 量 标 准 75分 （举手示意计时开始） 1.自脐部沿脐水平向对侧的侧腹部进行叩诊，每次移动距离不超过2cm 2.叩诊部位呈浊音或叩诊至侧腹部外缘时，嘱患者向同侧转动体位 3.转动体位时左手不离开被叩部位，使被叩部位于最高处 4.再次进行叩诊，分辨叩诊音是否由浊音变为鼓音 5.由高处向同侧的侧腹壁低处叩诊或嘱患者平卧，再次从脐部沿脐水平向同侧的侧腹部进行叩诊，每次移动距离不超过2cm 6.叩诊部位呈浊音或叩诊至侧腹部外缘时嘱患者向对侧转动体位 7.转动体位时左手不离开被叩部位，使被叩部位于最