海口市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种待遇有关规定.docVIP

海口市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种待遇有关规定 一、符合《关于印发海南省城镇居民基本医疗保险病种目录和海南省城镇居民基本医疗保险统筹基金支付门诊治疗病种目录的通知》规定的下列病种之一者，可以申请特殊病种门诊治疗： （一）恶性肿瘤 （二）慢性肾功能衰竭（血液透析治疗、腹膜透析治疗） （三）器官移植术后（抗排异治疗） （四）再生障碍性贫血 （五）血友病 （六）脑中风（偏瘫并肌力Ⅲ级以下） （七）帕金森氏综合症 （八）高血压（Ⅲ期）合并以下病变之一： 1、高血压脑病或脑溢血、脑梗塞 2、高血压性心脏病、冠心病、心力衰竭之一 3、肾功能衰竭（尿毒症） 4、眼底出血或渗出、视乳头水肿 5、合并糖尿病 （九）糖尿病（并发症） （十）精神病（精神分裂症） （十一）结核病（活动期） （十二）老年性白内障（晶体植入治疗） （十三）肝胆、泌尿系统结石（震波碎石治疗） （十四）肝硬化（失代偿期） （十五）小儿脑性瘫痪（门诊康复治疗） （十六）性早熟（限未成年人） 二、特殊病种门诊治疗的申请和认定 （一）申报门诊特殊病种治疗者，本人必须按照《海口市城镇居民基本医疗保险暂行办法》按时足额缴纳基本医疗保险费。 （二）参保人员申请特殊病种门诊治疗，应向市居民医保管理部门指定的医疗机构申请，由指定的医疗机构向市社会保险经办机构申报确认，否则统筹基金不予支付。参保人可在定点的一级医疗机构（不含社区卫生服务中心、站）申请慢性肾功能衰竭腹膜透析治疗、器官移植术后、血友病、帕金森氏综合症、高血压Ⅲ期、糖尿病、脑中风、肝硬化、小儿脑性瘫痪、性早熟门诊治疗，申请其他特殊病种门诊治疗需向定点的二级医院和三级医院提出申请。异地三级医疗机构提供的疾病诊断证明书及住院小结经我市居民医保一、二、三级医院复核确认，并提供本市定点医院的疾病诊断证明书，可直接申请特殊病种门诊治疗。参保人申请享受结核病门诊治疗的，须向市结核病防治所和二级以上定点医院申请。 （三）参保人在申请门诊治疗时，依据病情和治疗需要应尽可能向所在地定点社区卫生服务机构或一级医院门诊治疗，如果不能满足治疗需要，应就近选择上级医疗机构，并一年一定。各定点医疗机构应积极宣传和引导特殊病种患者在社区卫生服务机构或一级医院门诊治疗。 （四）特殊病种门诊治疗统筹基金支付待遇的有效期为二年，需要继续治疗应重新申请，重新申请门诊治疗的，可凭原审批单复印件及门诊治疗的定点医院疾病诊断证明书直接申请续批。 （五）当月住院治疗者，不再享受门诊特殊疾病待遇，当月已经享受门诊特殊疾病待遇，又再次住院报销的，暂停次月门诊特殊疾病待遇一个月。 三、门诊特殊病种的定额结算办法及标准 （一）门诊特殊病种的医疗费用，必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目及收费标准；门诊特殊病种的医疗费用结算不执行保底制和积分制，中药饮片、针灸、推拿和拨罐等中医适宜技术的报销比例按此办法结算，不再提高5%。甲类和乙类药品、特殊检查和特殊治疗的报销比例按此办法结算。 （二）在一个结算年度内，门诊特殊病种待遇支付费用与住院待遇支付费用累计总额不能超过封顶线；除老年性白内障、肝胆和泌尿系统结石、结核病、精神病的门诊医疗费用不扣起付线外，其它门诊特殊病种的起付标准按《海口市城镇居民基本医疗保险暂行办法》有关规定执行。已支付过起付线，再次在门诊治疗特殊病种或住院治疗时只须补足不同等级医疗机构起付标准的差额部分。 （三）符合统筹基金支付的费用，由医院记帐，报市社会保险经办机构审核后给付，按月结算；应由个人支付的费用由本人直接与医院结算，个人支付部分的费用发票交由患者保管，以便抽查核对。定点医院必须通过结算系统直接网传报销，在申报费用时不需要提供门诊处方及个人支付的发票复印件。 （四）门诊特殊病种统筹基金支付费用的结算实行按人员分类和医院等级分级支付定额结算，一年一定，现行执行标准为： 一级医院按90%予以支付，二级医院按75%予以支付，三级医院按65%予以支付。 门诊特殊病种各病种每月门诊定额标准为： 1、恶性肿瘤按化疗和放疗治疗的，不设门诊定额标准，依治疗方案而定；恶性肿瘤按内分泌治疗、中医中药治疗等非化疗和放疗方法的，每人每月2000元； 2、慢性肾功能衰竭 血液透析治疗：每人每月4500元； 腹膜透析治疗：每人每月4000元； 3、血友病：每人每月4000元； 4、器官移植术后（抗排异治疗）：每人每月3000元； 5、老年性白内障（晶体植入治疗）:每人每次1500元； 6、性早熟（限未成年人）：每人每月1500元； 7、小儿脑性瘫痪（门诊康复治疗）:每人每月1000元； 8、肝胆、泌尿系统结石（震波碎石治疗）:每人每次600元； 9、再生障碍性贫血：每人每月450元； 10、肝硬化（失代偿期）:每人每月350元； 11、结核病（活动期）:全疗程每人每月300元； 12、