冠心病二级预防的他汀管理临床常见问题探讨浙江大学医.ppt

主要内容 医生经常面对的问题 患者说：“医生，我的血脂达标了不用给我处方降脂药了” 胆固醇（LDL-C）：动脉粥样硬化斑块的罪魁祸首 只有持续他汀治疗，才能持续控制胆固醇内源性合成 观念的转变：降胆固醇→抗动脉粥样硬化 4S（北欧辛伐他汀生存研究） CARE（胆固醇和再发事件研究） LIPID（普伐他汀长期治疗缺血性疾病研究） WOSCOPS（西苏格兰冠心病预防研究） AFCAPS/TexCAPS（德克萨斯空军冠状动脉粥样硬化预防研究） 5项划时代的大规模临床试验→降脂的临床益处； 长期应用的安全性。 坚持他汀长期治疗 至关重要 长期坚持他汀治疗至关重要 停药3个月LDL-C及CRP恢复到治疗前水平 斑块的发生、发展 ? 不稳定 ? 破裂、引发事件重新开始 医生时常面对的问题——药物副作用的担忧 患者说：“医生，我的血脂达标了，他汀药物对肝脏等的副作用那么大，能给我停用降脂药了吗？” 主要内容 * 是否经过病房治疗的ACS或PCI术后患者斑块就进入稳定状态了呢？是否病人除了一个犯罪血管外没有其他的病变呢？对于这些病变，用支架是不能解决问题的！ 研究者对24例首次发生ACS的患者使用IVUS 探测其三条冠脉中的破裂斑块情况。结果共探测到50个破裂斑块，每个患者有0-6个不等，平均每个患者有2.8个破裂斑块。这说明，ACS患者除罪犯斑块外，常同时有多个不稳定斑块破裂。79%的ACS患者除罪犯斑块外至少有1个破损斑块。 这些结果进一步提示，ACS患者不只存在一个不稳定斑块，而是有一个不稳定的血管床。在病房PCI手术可能只干预了这个破裂的斑块，但整个不稳定的血管床需要在们正长期管理。 Plaque instability beyond the culprit lesion Content points: Rioufol et al used intravascular ultrasound (IVUS) to measure plaque ruptures in the three coronary arteries of 24 patients with first acute coronary syndrome (ACS).1 There were 50 distinct plaque ruptures detected, with a range of 0 to 6 per patient and a mean of 2.08. In all, 79% of patients showed at least one plaque rupture somewhere other than the culprit lesion, and 12.5% of patients had at least one rupture in all three arteries. These results support the idea that unstable atherosclerotic plaques occur throughout the coronary tree. 1 Rioufol G, Finet G, Ginon I, André-Fou?t X, Rossi R, Vialle E, et al. Multiple atherosclerotic plaque rupture in acute coronary syndrome: A three-vessel intravascular ultrasound study. Circulation. 2002;106:804-808. * 另外，从动脉粥样硬化本身的形成和进展来看，也需要长期他汀治疗。动脉粥样硬化的进展本身是一个慢性长期的过程。下面我们来看一段介绍“动脉粥样硬化的生物学过程”的视频。 * 纵观整个动脉粥样硬化的进展过程，LDL在起始、进展、并发症等阶段均起重要作用。在起始阶段，LDL进入动脉壁后被氧化，形成氧化LDL，穿透 内皮进入血管壁，释放趋化因子，吸引单核细胞进入动脉壁，引发炎症，使内皮功能降低；在进展阶段，LDL持续进入动脉壁，巨噬细胞吞噬氧化LDL形成泡沫细胞，泡沫细胞死亡后释放大量游离的LDL，形成脂质核心，平滑肌细胞移行、增生形成纤维帽。随着炎症加剧，脂质核心增大，平滑肌细胞和纤维组织减少，斑块变为易损斑块，易损斑块破裂，形成急性血栓，引发各种事件。 * 在除去LDL-C的危害中，他汀类药物的问世，是一个里程碑的事件 * 从前面的动脉粥样硬化基础和临床病理特点来看，除