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辛伐他汀致横纹肌溶解症1例 　　摘要：他汀类药物，即β-羟-β-甲戊二酸单酰辅酶A还原酶抑制剂，通过抑制肝脏合成胆固醇，从而达到降低血胆固醇浓度的作用。为了降低心血管疾病患者的并发症发生率和病死率，他汀类药物已经成为血脂异常患者治疗的基石，被广泛地应用于心血管疾病的一级预防和二级预防。他汀类药物的副作用主要是药物相关性肌病，其严重程度可以从轻微的肌痛、乏力、无症状性血肌酸激酶升高到较少见的危及生命的横纹肌溶解症。笔者现将我科2012年12月收治入院的1例辛伐他汀致横纹肌溶解症患者的临床资料报告如下。 关键词：辛伐他汀；横纹肌溶解症 1临床资料 患者女，77岁，因全身肌肉疼痛15d，加重1 w于2012年12月14日入院。患者入院15 d前无明显诱因出现全身肌肉疼痛，以双下肢为主，1 w前肌痛加重，伴乏力，肉眼血尿。入院查体：全身肌肉压痛，双下肢肌力III级。生化检查：谷丙转氨酶（ALT）684 U/L，谷草转氨酶（AST）1068 U/L，磷酸肌酸激酶（CK） 29770 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）500 ng/mL，肌红蛋白（MYO）3000 ng/mL，乳酸脱氢酶（LDH） 1656 U/L，a-羟汀酸脱氢酶（HBDH） 2018 U/L；小便常规：潜血3+，尿微量蛋白+。追问患者病史，患者无药物食物过敏史，有糖尿病史8年，以地特胰岛素、西格列汀片和二甲双胍缓释片控制血糖，血糖控制良好。1个月前于我院诊断为”脑梗塞，冠心病”住院治疗，出院后一直以辛伐他汀 40 mg，口服1次/晚和阿司匹林肠溶片100 mg，口服1次/d行脑梗塞、冠心病二级预防。因有1月的辛伐他汀服药史，考虑诊断为辛伐他汀导致的横纹肌溶解症。嘱立即停药，行持续血浆净化治疗，大量补液并静脉推注呋塞米促进肌血球素排出，避免加重肾脏损害，口服碳酸氢钠碱化尿液，静脉滴注还原型谷胱甘肽保护肝脏。经上述治疗3 d后，患者肌肉疼痛消失，四肢乏力较前明显好转，复查CK降至6293 U/L，MYO 1823 ng/mL。2012年12月26日复查CK161 U/L，CK-MB 5.56 ng/mL，MYO 24.97 ng/mL，复查肝功示：ALT 113 U/L，AST 44 U/L，病情好转出院。 2讨论 横纹肌溶解症是由多种原因导致广泛的横纹肌坏死的一个综合征。由于肌细胞内容物外漏至细胞外液及血液循环中，常可导致急性肾功能衰竭，电解质紊乱等一系列并发症，严重时可危及生命。而急性肾功能衰竭的发生率为15%～33%，病死率为5%[1]。获得性横纹肌溶解症常由于药物中毒引起。他汀类降脂药，由于具有显著的降低胆固醇的效果而被广泛的应用于临床。患者对他汀类药物通常耐受性良好，一般反应比较轻微，疲乏、无力、抽筋、肌肉疼痛等报道较多，而致命性的横纹肌溶解症较少见，发生率约为3.4/100000[2]。除西立伐他汀以外，由于肝脏的首过消除作用，其他他汀类药物的系统生物利用度都很低，而他汀类药物相关性肌病的发生也因剂量和不同种类的他汀而有所差异。与亲水性的他汀类药物相比，亲脂性的他汀类药物具有更强的穿透肌细胞的能力，因而有更好的降脂效果，而发生肌肉毒性的潜在风险也更大。如20 mg/d的辛伐他汀可以降低低密度脂蛋白30%～40%，而相同剂量的氟伐他汀只能降低10%～20%[3]，而辛伐他汀导致横纹肌溶解症的几率却是氟伐他汀的4倍[4]。 他汀类药物，无论是单独使用或者与其他药物联合使用都会导致院外横纹肌溶解症更高的发生率[5]，尤其是与其他药物联合使用时更易发生横纹肌溶解症。除普伐他汀以外， 其他他汀类药物都是通过CYP450同工酶系统微粒体代谢，辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀由CYP3A4亚组代谢，而氟伐他汀则由CYP2A9亚组代谢。若伴随使用药物引起CYP450同工酶系统的抑制，便会导致他汀类药物血浆浓度的升高，从而增加横纹肌溶解症发生的风险，贝特类、地高辛、华法林、咪拉地尔、普瑞巴林、胺碘酮、阿奇霉素等药已被报道可以增加他汀相关性横纹肌溶解症风险[6-8]。由于基因多态性，CYP3A4的活性在个体间有很大差异[9-10]，这决定了横纹肌溶解症的发生率具有个体差异。另外，高龄、种族、性别，低体重指数、糖尿病、慢性肾功能不全等因素也是他汀类药物导致肌肉病变的高危因素[11-12]。在本报道中，患者的年龄、性别、种族和基础疾病均为他汀类药物相关性疾病的高危因素。虽然患者正在服用的西格列汀片对CYP450代谢酶系没有明显抑制作用，二甲双胍亦不经肝脏代谢。但目前有二甲双胍导致严重电解质紊乱及横纹肌溶解的报道[13]。因此，患者在服用辛伐他汀期间，特别具有高危因素或者与可增加他丁类药物致横纹肌溶解风险的其他药物同时使用时，如出现肌肉疼痛，四肢无