VIP 常见继发性高血压的诊断思路精简版final 多了图片.ppt

同位素扫描显示颈部左前下部位有一小肿物，符合甲状旁腺，并经手术证实。 高血压的病因(2003年) 402例高血压病人继发性高血压病因分析 Journal of Human Hypertension 2003,17, 349-352 肾动脉狭窄MRI显像 肾动脉造影 影像定位 131I-MIBG肾上腺ECT显像 腹部CT显示腹后壁有一肿物 同位素扫描显示肿物不位于肾上腺部位 手术和组织学证实为嗜铬细胞瘤 这一篇文献统计的数据显示继发性高血压所占比例达到30%，通常文献报道为5-10% * 继发性高血压相关体格检查 立卧位血压 四肢脉搏、血压 体形、面容、面色及末梢温度 皮肤、毛发、毛细血管 血管杂音 心率及心脏杂音 腱反射 第二性征 眼底检查 面/下肢浮肿 强 调 血压难以控制者均应行RASS检查+肾上腺CT： 注意有无NSAIDS/避孕药/甘草/皮质激素，FK506等用药史； 注意有无睡眠呼吸暂停。 建议查甲功；肥胖者应查皮质醇； 建议查嗜铬细胞瘤筛查：血、尿儿茶酚胺 * 影响RAS系统的药物和激素 许多药物可以影响RAS系统调节, 在测定血浆肾素和血管紧张素Ⅱ以及血浆醛固酮之前，应该停用以下药物： 停用6周: 安体舒通（拮抗醛固酮作用) 雌二醇(拟盐皮质激素样作用) * * 停用 2 周: 噻嗪类利尿剂(引起低钾而影响醛固酮合成) 吲哚美辛,赛庚啶(阻断血清素,干扰ACTH) 停用 1 周: ACEI及钙拮抗剂(减少醛固酮合成,升高血钾) 拟交感神经药,肾上腺能阻滞剂(减少血浆肾素活性) 小结 继发性高血压是我们经常要面临的临床问题 我们要掌握提示继发性高血压的线索，有选择地对患者进行筛查 要熟悉各种继发性高血压的基本诊断思路和流程，有目的地通过专科精细检查加以确诊和排除 这样，才能使继发性高血压患者得到合理的早期诊断、及时治疗 谢 谢！ * * * 原醛病因中以醛瘤最多见，60-70%，多为单侧，1-2cm，醛固酮分泌与ACTH节律平行，对肾素无反应。 特醛 20-30%双侧肾上腺球状带增生，有时伴结节，对血管紧张素2的敏感性增强，ACEI有效， * 以前的文献报道 ,原醛症在轻到中度高血压患者中的患病率 1% ,并将低钾血症作为诊断条件; 目前由于对原醛症认识的提高及检测技术的发展 ,已将此病的诊断大大提前。但是目前报道原醛症在高血压人群中的患病率 10% ,美国 Mayo Clini近 5年诊治的原醛症患者已增加 10倍 ,我国的原醛症患者也明显增加。 * 最近的研究显示 ,仅有 9% ～37%的患者出现低钾血症 ,而其中仅有 50%的腺瘤和 17%的增生患者血钾 3.5 mmol /L。因此 ,低钾血症可能只存在于较严重的病例中 ,如果将低钾血症作为诊断原醛症的标准 ,则其敏感性、 特异性和诊断阳性率均很低 * 由于醛固酮保钠排钾的作用，所产生的一系列临床表现。失钾性肾病，慢性试钾导致肾小管上皮细胞空泡变性，浓缩功能减退，多尿、夜尿增多。 * 发病率如此之高，对什么样的人需要进行原醛的筛查呢，2008年原醛诊治指南推荐以下人群需要进行筛查。 * 作为筛查手段，ARR优于血钾、血浆醛固酮浓度或血浆肾素浓度/活性，ARR的应用大大提高了PA的诊出率 * 尽管以ARR 在高血压患者中筛查原醛的研究已长达 多年 ,在08年原醛指南出来之前仍是一个非标准化的筛查方法。药物、采血时间、体位、钠钾摄入等多个因素影响ARR值及其敏感性和特异性。有的研究是在常规饮食下进行 ,有的则在低盐饮食下进行 有的在坐位时采集标本 ,有的则在卧位或直立体位时采集标本。此外 ,有的研究是在应用抗高血压药物下进行 ,有的则在停用抗高血压药物下进行。在肾素水平检测方法方面 ,有的检测血浆肾素活性 ,有的检测活性肾素水平 。故对ARR的测定必须标准化。 * 提高特异性， * 采取不同的界值将产生不同的敏感性和特异性。界值的选择也受采血体位、时间影响。不同的医疗中心所采用的检测方法不一致，难以统一界值 由于ARR测定相对简单，为避免漏诊，应考虑提高敏感性为主。一切应以尽快进行确证试验为目的，即使有药物影响，也可纳入判断 * 醛瘤PA不升高，特醛PA升高明显，但两者也有重叠。无法判断病变部位。 * 库欣综合症是各种病因造成肾上腺分泌过多的糖皮质激素所造成的病症的总称，根据是否依赖ACTH分为两大类。其中最多见的是ACTH分泌亢进所引起的临床类型。Cushing病：垂体多为微腺瘤，少数为大腺瘤，垂体分泌ACTH过多，导致肾上腺皮质增生。 * Cushing综合征这类患者高血压常见，与肾素血管紧张素系统激活，对血管活性物质加压反应增强，血管舒张系统受抑制及皮质醇