1例下肢交腿皮瓣移植术围手术期护理体会.docVIP

1例下肢交腿皮瓣移植术围手术期护理体会 　　① 【关键词】 下肢交腿皮瓣移植； 围手术期； 护理 中图分类号 R473.6 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）31-0097-02 临床上下肢足踝部软组织大面积缺损伴骨外露较为常见，但修复的方法较为棘手，一般采用同侧肢体局部转位皮瓣或游离皮瓣修复，在无法采用上述方法时，交腿皮瓣移植术是修复创面的一种有效的方法。皮瓣移植术的双下肢的固定方法较多，一般采用石膏、克氏针、单臂外固定支架或组合外固定支架固定双下肢，因肢体固定时间较长，皮瓣移植术后往往会出现下肢膝关节僵硬及踝关节背伸功能受限等并发症。本文对1例交腿皮瓣移植术后患者实行了严密的观察和护理，有效防止并发症的发生。现将护理体会总结如下。 1 病例介绍 患者，男，因车祸伤致面颈部、双上肢、右足疼痛，出血，畸形，伴活动障碍1 h入院，查体见：右耳后可见长约1 cm皮肤软组织挫裂伤口，右颈部可见长约3 cm皮肤软组织挫裂口，右前臂可见长约3 cm皮肤软组织挫裂口，活动性出血，右足背皮肤广泛潜性剥离伤，右足底皮肤自中段逆行向远端撕脱至跖趾关节处，右足底趾短屈肌母短屈肌及骨间肌完全断离，肌肉呈碎肉状。X线片提示：（1）右足第1、2、3跖骨基底部粉碎性骨折。入院诊断：1.右足重度挤压碾挫伤；（2）右足第1～3跖骨基底部开放性粉碎骨折；（3）右足皮肤逆行撕脱伤。患者住院后立即急诊在腰硬联合麻醉下行右足清创+右足多发开放骨折伴脱位复位内固定术+右足逆行撕脱皮肤回植术，第一次术后右足背逆行撕脱皮肤及右足拇趾逐渐缺血坏死，两周后在持硬麻下行右足重度挤压碾挫伤清创+右足拇趾及第一趾骨部分切除术+VSD术，术后静脉给予抗感染，消肿对症治疗，经过治疗后，右足背及足底内侧仍有部分软组织缺损伴肌腱、骨质外露，面积大小约10 cm×6.5 cm。3周后再次行右足清创+左小腿携带胫后动脉交腿皮瓣修复术+外支架固定术+游离植皮术，术后静脉给予抗感染、消肿、改善微循环等治疗，交腿皮瓣术后4周断蒂，皮瓣成活良好，痊愈出院。 2 护理 2.1 心理护理 因患者突发意外状况，毫无心理准备，所以紧张、恐惧、焦虑，应加强与患者的沟通，给予安慰。鼓励他们面对现实，增强战胜疾病的信心，积极参与术后康复锻炼。 2.2 术后一般护理 保持病室适宜的温湿度，注意保暖，室温应保持在25 ℃。严密监测生命体征，皮瓣移植手术较为复杂，创伤大、渗血较多，应严密观察生命体征的变化，观察尿量颜色及量，并详细记录。 2.3 交腿皮瓣移植术后专科护理 2.3.1 色泽 移植皮瓣术后色泽较健侧稍红润，如有青紫，则说明静脉回流受阻，苍白则表示动脉血供不足。观察色泽应避免在强光下进行，以免出现偏差而导致误诊。 2.3.2 毛细血管充盈 用棉签或小手指指腹压迫移植处皮瓣呈苍白色，移除压迫物后应在1～2 s内恢复红润，如超过5 s或反应不明显，应考虑有血液循环障碍的存在[1]。 2.3.3 保温的护理 保暖复温措施尤为重要，皮瓣局部给予60 W烤灯持续照射7～10 d，距离30～45 cm，避免造成局部温度过高或烫伤。 2.3.4 体位放置 术后保持正确体位是保证皮瓣动脉供血和防止静脉回流障碍的关键。术后要求患者绝对卧床7～10 d，用垫枕垫高双下肢至高于心脏15～25 cm，将小腿平行并拢或交叉固定，平卧时双腿垫软枕或用宽布带将固定架悬吊起来，踝关节处用小软垫垫起，保持悬空，术后第5～7天开始协助平卧位或侧卧位交替变换体位，侧卧位时两腿之间垫软枕，保持皮瓣松弛，避免张力过大或扭曲打折。 2.3.5 皮瓣肿胀的护理 皮瓣肿胀是由静脉回流不畅或炎症引起的，肿胀属于正常的组织反应，是渐进的过程，观察皮纹，一般均有轻微肿胀，过高时皮纹已不存在不易观察，正常时皮纹清晰可见，如出现皮瓣肿胀水疱时可抬高体位，促进静脉回流，用棉签自移植皮瓣的远端向近心端滚动，对微循环淤血有效，同时应考虑伤口缝合是否过紧、敷料包扎压力是否过大，必要时可拆除部分缝线，也可采用放血疗法[2]。 2.3.6 皮瓣断蒂指征的观察及护理 术后经过14 d的换药观察及活血抗凝治疗，皮瓣血运良好，色泽红润，通过医生制定断蒂计划，应用自制血流阻断器循序渐进，观察实施。断蒂训练及护理：术后第14天开始断蒂前的血流阻断训练，方法是在皮瓣蒂部以橡皮筋结扎阻断血流15 min，观察触摸血管蒂远端仍有动脉搏动，而皮瓣出现紫色为止，放松5～6 min皮瓣颜色恢复红润，训练1～2 min，再阻断血流30 min，放松5～6 min，观察1～2 min；阻断血流1 h，观察1～2 d，至2 h观察1～2 d；根据皮瓣颜色调整放松时间。当间断训练阻断动