1例重症人感染H7N9患者气道大出血抢救护理体会.docVIP

1例重症人感染H7N9患者气道大出血抢救护理体会 　　【摘要】总结1例重症人感染H7N9患者气道大出血的抢救护理。护理要点包括：气道出血的抢救护理，数字减影血管造影栓塞术后的护理，体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）的护理，循环的监护，吸痰护理，严密监测出血征兆。 【关键词】H7N9 ECMO护理；气道大出血；抢救护理 【中图分类号】R364.1+3 【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）07-114-03 H7N9禽流感病毒是一种新型高致病性禽流感病毒，人感染H7N9患者一般发病急，病情重，极易出现重症肺炎。严重的肺部感染使肺内空洞形成，腐蚀血管，造成气道出血。我护理的这例患者使用ECMO治疗时间长达54天，长期使用肝素抗凝，也增加了出血的风险。本例患者主要表现为气道大出血，出血量大，共计2100ml，如不及时处理和抢救极易窒息而危及生命。现将抢救经过和护理体会报告如下。 1 病例介绍 患者，男，66岁，因“发热咳嗽4天”入院。诊断为：病毒性肺炎（重症人感染H7N9高致病性禽流感）2013年4月22日晚入院后予面罩吸氧8L/min下氧饱和度96%，予抗病毒，抗感染，抗休克，抗低氧血症治疗和维持水电解质酸碱平衡和肠道微生态平衡（四抗二平衡）。2013年4月28日晚SPO2下降到88%，行8号口插管接呼吸机辅助治疗；2013年5月2日患者口插管，呼吸机辅助通气，予压力控制通气模式（pressure controlled ventilation，PCV） ，PC（pressure controlled）22cmH2O，呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP） 8cmH2O，呼吸频率（Rate） 17次/分，氧浓度（FIO2）100%，氧饱和度（SPO2）83%，潮气量（VT）725L，予行体外膜肺氧合（ECMO）代替肺脏的氧合作用，减轻由于低氧血症导致的自主呼吸频率加快、CO2蓄积和外周组织缺氧，减轻肺水肿，有助于改善气体交换[1]。选择有肝素涂层的ECMO管道，肝素钠注射液根据全血激活凝血时间（activated blood clotting time，ACT）值微泵调节走速，控制ACT在180s-200s；2013年5月10日患者改8号气切套管接呼吸机辅助呼吸；2013年5月26日更换ECMO管道。2013年6月24日21：06患者突发气道内大出血，予积极扩容补液，血管药物维持血压，及止血对症治疗后于22：30气道出血缓和，历时一个半小时出血量大，共2100ml。联系放射科，于2013年6月25日00：05赴放射介入科，行数字减影血管造影栓塞术，1：35手术成功，1：50返回病房。2013年6月29日患者痰液中无血性液体引出，生命体征稳定。 2 护理 2.1人感染H7N9禽流感的一般护理 2.1.1要严密监测生命体征，包括血流动力学监测，力求平稳。应用血管活性药物时选用带蓄电微泵，同时选用和微泵配套的注射器减少误差；对于微泵走速小于4ml/h的药物可以采用稀释药液浓度以增加速度避免堵管；更换药物时使用双泵交替更换，减少因速度波动而造成的血流动力学波动。 2.1.2做好呼吸功能的监测： 包括呼吸频率，潮气量，气道压力，血气分析，SPO2，痰液颜色，量，性状及粘滞度评估。 2.1.3胃肠道功能的监测与护理： 正确使用肠内营养泵，注意鼻饲的速度，鼻饲时抬高床头20度-30度，避免返流及误吸。q4h将患者的胃液抽吸一次，详细监测患者胃储留情况，如果患者胃储留量超过150ml，就要暂时停止鼻饲护理，如果患者胃储留严重，可以给予患者胃动力药物，如吗丁啉等[2]。此外，还应观察患者有无腹胀腹痛和24h大便的颜色，量，性状。 2.1.4记录24小时的出入量，尿量；q4h监测血气分析和血糖，有糖尿病史的患者做好强化胰岛素护理，血糖控制在8-12mmol/l；qd测定肝肾功能电解质，血常规，凝血功能。 2.1.5消毒隔离措施： 将患者安置于单间病房， 专人护理，工作人员穿特定防护服，戴N95口罩，集中操作，尽量减少人员的流动。负压病房内诊治用物，如听诊器、治疗盘等专人专用，放置脚踏式医疗废弃物容器及锐器盒，以防交叉感染。病房内设中央通风系统，每日通风4次，每次30min[3]。室内地面及床头物品用1：50施康消毒液湿擦，每日两次，抹布一用一弃。 2.2人感染H7N9患者并发气道大出血的护理： 2013年6月24日患者在咪达唑仑注射液0.083mg/min和盐酸右美托咪定注射液0.333ug/min微泵持续泵入下镇静，患者Ra