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临床信息系统和医疗质量管理 　　摘 要：分析了信息化建设在医疗质量安全中的重要作用，同时介绍了以临床信息系统基础的医疗质量安全信息化监管模式。其可改进管理模式，提高工作效率，有利于规章制度的贯彻执行与建设。 关键词：临床信息系统；质量管理；控制措施 当前在我国实施新医改的重要目标就是为了解决平常百姓看病难以及看病贵的一大问题，也是为了给患者提供一个更为优质和安全以及价廉的医疗保障。由于造成医疗质量以及安全风险的问题在不断的大量增长，所以这已经成为我们共同关注的一个社会热点。因此，构建患者安全就医以及提高医疗服务质量的系统管理模式也已经成为我国医疗事业发展的一个重要趋势。 1 医疗信息化建设的重要意义 随着医院信息化建设的不断推进，越来越多的医疗机构开始使用临床信息系统，旨在提高工作效率，优化工作流程，促进医疗质量稳步提升。在当前形势下，医疗质量和患者之间的安全问题作为医疗行业已经是我们必须要面临的一个挑战了。当前，在医学水平快速发展的今天，不仅仅是要提高诊疗水平，同时也应该提高医疗质量，从而避免不安全因素的产生。由于我国老龄化的慢性疾病已经逐年的在不断上涨，而作为医疗系统存在轻视诊疗质量建设以及服务医疗管理低下等一些不利因素的存在，这都是影响患者安全的关键因素。由于我国在卫生信息化建设方面存在不均衡的现象，所以就不能良好的共享信息资源以及全面的利用，另一方面，因为数据发生丢失以及管理不善等原因，在应用信息技术方面也存在滞后等现象，所以，就必须要建立一套把病人为中心，设立更为及时、有效和安全的医疗管理流程工作，以及强有力的管理信息系统，从而更好的提高医疗管理。 2 加强提高医疗质量与建设信息系统 2.1 临床信息系统的涵义 在医院的信息系统当中，临床信息系统作为其中一个重要的组成部分，它主要是通过存储、采集、传输以及处理应用信息的系统，从而可以更好的服务于医疗系统，提高服务效率，保障患者就医安全的重要管理。由于这种系统主要涵盖了医疗服务的管理流程，其中也包括了管理药品的系统，信息实验室的系统、放射科信息系以及影像存储传输等系统管理工作。此外，也是通过网络技术对不同系统之间进行了流程的互通和链接，把病人的诊疗集成为完整的信息，从而达到共享信息资源的目的。 2.2 临床信息系统的重要性 2.2.1 把病人作为中心建设信息系统的一个重要目的也是为了提高患者的就医时间以及医疗流程，维护病人的合法权益等管理，此外也为患者带来更为高效、优质和快捷的服务管理系统。 2.2.2 把信息进行共享，并且在系统之间进行采集，再把信息进行传输，一般共享资料是为了确保在诊疗过程当中具有统一性、连贯性以及具有完整性。不管是从门急诊也好，或者是患者到病房，再从病房到手术室，都应该实现无缝连接，从而可以保证诊疗方案可以全面的掌握患者的病情，药物使用以及辅助检查等信息，以便提高诊断率。应用信息系统共享，在一定程度上也可以降低护士的工作量，减少在部门之间由于传递所造成的风险。对于医疗信息资源的互通管理和操作上，可以为诊疗病人提高更好的临床环境，有利于避免医疗风险的存在。 2.2.3 要把信息管理实现智能化，可以通过把医疗数据进行综合处理，对其集成、整理和提取从而形成一个诊疗数据库，同时也可以借鉴临床经验以及科技成果相结合，再辅助医学知识库的网络技术，建立一套全面的系统支持，或以帮助医生进行合理的选择，并做出相应的诊断以及治疗方案。通过研究我们发现，临床决策支持系统可以有效的提高临床工作的管理效率。 3 具体实践 2009年我院启动医院信息化建设工作，2009年10月开始运行EMR建设，现已基本建成EMR三级结构数据，建立了半结构化病历生成技术和文本编辑器，实现了病历的自由书写，并建立了实时动态病历书写、审签、修改留痕、时限、格式规范质量控制技术和病历数码影像化存储技术。 智能化病历模板、全结构化录入，整个书写界面采用WINDOWS WORD风格，医生书写病历，可以直接采用全结构化键盘操作，录入完整内容，系统默认到需要输入的下一结构处，同时WORD的所有操作功能本系统也具备，包括字体大小、字号、行间距、页边距、颜色，排版，撤消，复制等多种功能，系统支持结构化点选录入和自主研发的医学结构化输入法等多种录入方式，大大提高医生工作效率。 3.1 提高管理模式 应用信息系统可以促使医疗服务可以及时得到共享和交互，这样也就可以避免传递信息时所存在的漏洞，进行实时监控。同时也就改变了最终的数据统计以及系统的管理模式，也为监测质量信息的安全化提供了一个良好的技术平台，因此，在医疗质量安全监控的过程当中可以设置一个信息提示，可以在病历书写有效时间提醒，当患者从入院到科室分配床位，分配医生