冠状动脉旁路移植术后再次急性心肌梗死系统化护理.docVIP

冠状动脉旁路移植术后再次急性心肌梗死系统化护理摘要：目的 探讨冠状动脉旁路移植（CABG）术后再次急性心肌梗死（AMI）的护理对策。方法 对2011年3月～2013年5月收治的冠状动脉旁路移植术后再次心肌梗死患者13例，给予持续心电与血压监测、动态监测心电图与血清肌钙蛋白I（cTnI）、呼吸支持、中心静脉压监测、抗血小板药物、扩冠、心血管活性药物支持、主动脉内球囊反搏（IABP）、合理镇静、观察末梢循环、评估液体出入量、强化血糖控制等系统护理治疗，严密观察有无手术部位与消化道出血，评估治疗效果。结果 13例患者顺利渡过危急期，生命征稳定，无出血、猝死等严重并发症。结论 冠状动脉旁路移植术后并发再次心肌梗死极其危重，系统化护理可减少并发症，有利于病情恢复。 关键词：冠状动脉旁路移植；急性心肌梗死；系统化护理 心肌梗死是冠心病分型之一，主要表现为不同面积的心肌坏死，对患者影响程度不一，重者引起顽固性心衰或猝死。由于冠状动脉旁路移植手术患者术前多为冠状动脉左主干或多支病变，且可能合并高血压、糖尿病等病症，心肌长期缺血，心肌储备低下，大部分患者左室射血分数（EF）降低，体外循环心脏停跳下手术可造成术后心肌水肿与再灌注损伤，以及血容量的丢失，易导致术后心输出量进一步下降，冠状动脉血流不稳定，一旦发生再次心肌梗死，病情往往极其危重，死亡率增加，明显降低冠状动脉旁路移植手术效果。按照第三次全球心肌梗死定义，CABG 相关性心肌梗死是指在CABG 术后48 h 之内，除cTnI升高值超过99% 正常上限值的10 倍外，还应具备以下标准之一：①新发的病理性Q 波或左束支阻滞（LBBB）；②冠脉造影显示新的移植血管或原冠状动脉闭塞；③影像学证实新发的存活心肌丢失或室壁运动异常。针对笔者所在单位的13例围术期心肌梗死患者，采用系统化护理对策，取得了明显效果，无死亡病例，现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料 以2011年3月～2013年5月的13例术前诊断均为冠心病，多支病变，在体外循环下行冠状动脉旁路移植术后再次心肌梗死患者，具体资料，见表1。 1.2方法 1.2.1持续心电监测 选择一个R波向上的导联，心率最好维持在60～80次/min，伴有左心功能不全时心率维持在100次/min左右为宜。至少做全导联心电图1次/d，并与之前心电图对比，观察有无ST～T弓背上抬、T波改变。CABG术后心律失常以快速房颤、室上性心动过速、窦性心动过速、室性心律失常最为多见，出现心律失常时及时报告医生进行处理，遵医嘱用抗心律失常药物并注意观察用药后的反应。如果心率减慢时可安装临时起搏器。本次13例术后再次心肌梗死患者均有不同程度的ST～T改变。 1.2.2每日复查CK-MB、cTnI，观察有无成倍上升，常规床旁心脏彩超检查，有助于及早发现围手术期心梗。针对此组病例在监测中发现部分患者心电图虽有改变，但并没有出现典型ST弓背向上抬高，而是血清cTnI明显升高，达正常10倍以上。在后期治疗中应密切观察cTnI有无持续上升。如持续上升，往往提示目前治疗效果不佳，心肌坏死面积在扩大，可能需要紧急再次开胸手术。 1.2.3持续有创血压监测 维持测压系统密闭及测压管道通畅，以保证血压测量的准确性。一般血压低时，应及时补充血容量，正确使用各类血管活性药，维持适合患者自身的血压（即要参考患者术前的血压），对术前合并高血压的患者术后血压控制在不低于术前血压的20～30 mmHg。术后再次发生心肌梗死时，大部分患者均出现了不同程度的血压下降，提倡多种血管活性药物联合应用，避免大剂量单一用药的副作用，必要时及时行IABP辅助。本研究对象中4例患者给予了IABP治疗，取得了良好效果，血压明显上升，脉压差增加，血管活性药物用量减少。 1.2.4呼吸支持 严重的心肌梗死会影响呼吸功能，所以需要延长呼吸机辅助时间，减轻心脏及全身缺氧状况，保持SpO2在95%以上，PaO2在80 mmHg以上，以免缺氧可加重心肌收缩不全。呼吸辅助持续监测经皮血氧饱和度，定时复查动脉血气。每日摄X线片，了解肺部情况。拔除气管插管后，如血氧饱和度低，可采用双腔鼻塞和面罩同时供氧，重者可采用无创呼吸机辅助。 1.2.5术后应用扩冠、抗凝及抗血小板药物。是CABG术后出现心肌梗塞的主要治疗，有利于防止冠状动脉血管与移植血管血栓的进一步形成，增加移植血管的通畅率。笔者的体会是一般给予口服肠溶阿司匹林100 mg/d与氯吡格雷75 mg/d，如无明显出血倾向与胃肠道疾病史，可首次给予负荷量，即肠溶阿司匹林300 mg与氯吡格雷300 mg；低分子肝素4000 u，皮下注射，2次/d，使用时间2 w。给药期间应严密监测有无腹痛、血红蛋白下降、黑便等潜在胃肠粘膜应