泰州市区医疗保险政策培训.ppt

退休人员报销比例在上述标准上提高2%。 恶性肿瘤患者自付比例减半执行。 因患尿毒症需血透、腹透的人员医疗费用，予以全额报销。 起付标准 一级医院：400元； 二级医院：600元； 三级医院：800元； 转外就医：1100元。 外地就医、急诊、转诊 转泰州市以外指定定点医疗机构就诊的统一报销85%（88%）。参保人员因特殊专科疾病经转诊审核同意后至非指定外地定点医疗机构就诊的统一报销75%。（转外不分段） 急诊：视同转诊办法报销。 恶性肿瘤化疗放疗、重症尿毒症、需透析肾功能衰竭、颅内良性肿瘤等特殊病门诊费用参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，报销比例为95%。精神病门诊费用仍按每月800元的标准报销封顶，精神病住院3500元/月。 因治疗特殊病产生并发症的医疗费用按照慢性病待遇规定结报，并免收慢性病起付标准。 住院费用由基本医疗保险统筹基金和个人共同承担。 (一) 个人承担部分 1、全自费：超出基本医疗保险三个目录以外的药品、诊疗项目、服务设施； 2、先自付：使用乙类药品,个人先自付10-20%，进行特殊检查，特殊治疗，个人先自付10-20%；4万元以下的一次性医用材料和置换安装工人器官购置费，国产个人先自付20%，进口40%； 3、起付线：三级800元，二级600元，一级400元，转外1100元；二次住院减半，三次住院再次减半最低但最低不低于400元。住院时间超过3个月另收1次门槛费，视同二次住院。 4、分段负担部分。 (二)基本医疗保险统筹基金承担部分 基本医疗— 是指在“三个”目录（药品、诊疗项目、服务设施）范围内的医疗服务，所发生的费用由基本医疗保险基金支付。 中药：1183种 西药：1610种 民族药品：54种 每年各个地级市都可以相应调整 一、基本医疗保险基金不予支付的诊疗项目 （一）服务项目类 1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等； 2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费。 （二）非疾病治疗项目类 1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等； 　2、各种减肥、增胖、增高项目； 3、各种健康体检； 4、各种预防、保健性的诊疗项目； 5、各种医疗咨询、医疗鉴定。 （三）诊疗设备及医用材料类 1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大形医疗设备进性的检查、治疗项目； 　2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具； 3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械； 4、各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 （四）治疗项目类 1、各种器官或组织移植的器官源或组织源； 2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植； 　3、近视眼矫形术； 4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 （五）其他 1、各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目； 2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。 （六） 《社会保险法》 ： 第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围： （一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。 （二）治疗项目类 1、血液透析、腹膜透析（95%）； 2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植； 3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。 （三）各省人力资源和社会保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。 第三个目录--- 基本医疗保险医疗服务设施 基本医疗保险医疗服务设施是指—由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。 一、基本医疗保险基金支付医疗服务设施费用主要包括： 1、住院普通床位费及门诊抢救留观床位费。（对已包含在两项住院床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保患者单独收费）。 2、住院床位费支付标准按物价部门规定的标准支付，超过支付标准的床位费，医疗保险基金不予支付。（36元） 二、基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用包括： 1、就（转）诊交通费、急救车费； 2、空调费、电视费、电话费、电炉费、电冰 箱费、食品保温箱费及损坏公物赔偿费； 3、陪护费、护工费、洗理费