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申办药品经营企业许可证筹建
申办《药品经营企业许可证》筹建
(零售企业)
申
报
资
料
申请人:(盖章) 张 三
联系人: 王五
联系电话: 0750-3281970 手机: 1382807527*
申请日期: 2008 年 3 月 28 日
受理编号: (受理窗口统一填写)
申报资料目录
序号 内 容 页 码 1 开办药品零售企业申请书 2 2 《药品经营许可证》筹建申请表 3~6 3 申办人(法定代表人或负责人)相关资料:
①履历表;②身份证复印件;③最高学历证明文件复印件;④职称证明文件复印件 7~10 4 质量负责人相关资料:
①履历表;②身份证复印件;③最高学历证明文件复印件;④执业资格、职称证明文件复印件;⑤聘书 11~13 5 处方审核员相关资料:
①履历表;②身份证复印件;③最高学历证明文件复印件;④执业资格、职称证明文件复印件;⑤聘书 14~16 6 拟用电脑管理系统的有关资料:电脑系统主要硬件配置情况,药品管理系统软件名称、开发商、系统主要特点介绍 17 7 企业所在街区的示意图;经营场所、药品仓库平面示意图 18~20 8 经营场所、仓库房屋产权证明文件 21、22 9 工商行政管理部门出具的证明文件复印件
(《企业名称预先核准通知书》或《工商营业执照》《授权委托书》凡申请企业申报材料时,办理人员不是法定代表人或负责人本人提交
开办药品零售企业申请书
(仅供参考)
广东省江门市食品药品监督管理局:
为繁荣我市医药经济,满足居民用药需求,方便群众购药,本人拟在江门市星河路36号开办药店一间。该地段属江门市区的城乡结合部,目前有常住人口约3000人,有工厂及外来务工人员较多、消费较集中的特点。拟筹建的药店经营面积为80平方米,仓库面积为40平方米,拟聘请药师3名,中药师1名,经营类别为处方药、非处方药,经营范围为中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、生物制品(除疫苗)、抗生素制剂。
本人从事医药行业8年,深知药品作为商品的一种,具有它的特殊性和风险性,因此在提交此次筹建申请之前,本人又认真学习了《药品管理法》、《药品流通监督管理办法》、《药品经营许可证管理办法》、《广东省开办药品零售企业验收实施标准》等相关法律法规,已清楚有关零售药店的开办程序及日常监管要求,本人保证将严格对照《广东省开办药品零售企业验收实施标准》,在规定时限内完成筹建工作。
特此申请,请予审核。
申请人(签名):张 三
二〇〇八年三月二十五日
江门市药品零售企业筹建申请表
申请人须知
1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》和《广东省开办药品零售企业验收实施标准》,并确知申请人享有的权利和应履行的义务。
2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。
3、申请人提交的文件、证件应当是原件及其复印件。
4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。
5、申请人应当阅读申请人保证声明,并使用钢笔、毛笔或签字笔签名确认。
6、本表一式一份,所列各项内容填写不下可另附页说明。
7、本表可上江门市食品药品监管局网站下载:
申请人保证声明
本人已认真阅读过申请人须知并对此次筹建申请保证如下:
①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《药品经营许可证管理办法》等法律、法规和规章的规定;
②申请表内容及所提交资料均真实、来源合法,未侵犯他人的权益;
如查有不实之处,本人承担由此导致的一切法律后果。
申请人签名: 张 三 日期: 2008年3月25日
联 系 人: 王 五 填表时间: 2008年3月25日
联系地址: 江门市星河路36号 E-mail: jm-fda@
联系电话: 0750-3281970 移动电话: 1382807527*
广东省江门市食品药品监督管理局制
填表须知
1、申请人填写的表格分为两部分,分别为拟办企业人员情况表、拟办企业基本情况表,在填表前需要认真阅读《填表须知》,确保填写内容的规范正确!
2、企业不按要求填写申请表的,我局将不受理其的筹建申请。
3、相关栏目填写解释:
法定代表人视具体情况填写:以工商部门预登记企业类型为准。如个体工商户只有经营者(企业负责人),无法定代表人。
企业名称应填写全称,和工商部门核准的名称相一致。
注册地址为企业经营场所地址,如无具体门牌号的,应提供经确认的详细地址。
仓库地址为企业所设仓库地址,若药品是由总店配送的,填写总店仓库地址。若未设仓库的,填写“未设仓库”。
经营类别有①处
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