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甲状腺癌手术喉返神经损伤原因和预防 　　【摘 要】目的：探索甲状腺癌手术喉返神经损伤的预防及处理的有效方法。方法：回顾性分析2005年7月至2010年7月瓦房店第三医院普外科手术治疗76例甲状腺肿瘤患者的临床资料，总结喉返神经损伤的主要原因、损伤的预防及处理方法。结果：76例甲状腺肿瘤患者中，喉返神经总的损伤率为5.2%（4/76），其中永久性损伤1例（1.3%），为喉返神经离断伤；暂时性损伤3例（3.9%）。损伤原因依次为：肿瘤与周围组织粘连致解剖层次不清2例（2.6%），解剖路径不熟、解剖变异1例（1.3%），止血不彻底致使视野不清、止血慌乱误伤1例（1.3%）；不同术式的损伤发生率也有所不同。结论：喉返神经损伤仍是甲状腺癌手术中的常见并发症；精细的解剖喉返神经并加以保护、正确选择术式、熟练而规范的操作仍是预防的关键。 【关键词】甲状腺癌；喉返神经；损伤；预防 【中图分类号】R736.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0462-02 甲状腺癌是头颈部常见恶性肿瘤之一，其发病率占全身恶性肿瘤1%，近几年有增多趋势，甲状腺因特殊解剖生理位置，周边丰富复杂的血管神经，气管、食管，淋巴等组织器官致甲状腺癌手术难度大，喉返神经损伤（recurrent laryngeal nerveinjury，RLN）一般为0.5%～5.0%，是甲状腺手术中严重的并发症，一侧损伤后出现声音嘶哑，双侧损伤会造成不可逆呼吸功能障碍，严重影响患者生活质量甚至危及生命，故术中预防喉返神经损伤显得尤为重要。，笔者收集我院2005年7月至2010年7月手术治疗甲状腺癌76例患者取得满意效果，现总结报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 2005年7月至2010年7月我院共收治76例甲状腺癌病人，其中男13例，女63例，男女比例1：2.06；年龄26-72岁，平均45岁，其中乳头状癌74例，滤泡状癌2例。 1.2 治疗结果 全组76例患者手术经过顺利，术后未发生失音、呼吸困难、窒息、出血、手足抽搐等并发症。 1.3 手术方法 1.3.1患侧甲状腺全切；患侧甲状腺全切，同侧淋巴结清扫；患侧甲状腺全切，对侧甲状腺大部切，同侧淋巴结清扫； 1.3.2 喉返神经的解剖 常规显露甲状腺及瘤体，在甲状腺外科被摸与固有被摸之间分离，处理甲状腺中静脉，于甲状腺下极后方气管食管沟处寻找出喉返神经，将下极和侧叶向上方牵引，在侧叶的背面寻找甲状腺下动脉及喉返神经，显露喉返神经并加以保护，然后钳夹、切断、结扎甲状腺下动脉，保护喉返神经，行甲状腺叶切除术或次全切除术。肿瘤巨大气管食管沟显露困难者则在甲状腺真假被摸间分离，紧贴甲状腺上级结扎甲状腺悬韧带及甲状腺动静脉。 2 结果 76例甲状腺肿瘤患者中，喉返神经总的损伤率为5.2%（4/76），其中永久性损伤1例（1.3%），为喉返神经离断伤；暂时性损伤3例（3.9%）。损伤原因依次为：肿瘤与周围组织粘连致解剖层次不清2例（2.6%），解剖路径不熟、解剖变异1例（1.3%），止血不彻底致使视野不清、止血慌乱误伤1例（1.3%）；全组患者手术经过顺利，术后未发生失音、呼吸困难、窒息、出血、手足抽搐等并发症。 3 讨论 3.1 喉返神经应用解剖 喉返神经是迷走神经的分支，左右迷走神经由颈部下行至胸腔后分出左右喉返神经。左喉返神经在主动脉弓水平自迷走神经分出，绕主动脉弓至其后方延气管食管沟上行，行程较长，位置较深。右喉返神经在右锁骨下动脉水平由迷走神经分出绕右锁骨下动脉斜行至颈部，延气管食管沟上行，行程较短，位置较浅；左右喉返神经在甲状软骨下角前下方、环甲关节侧后方、下咽缩肌下部纤维处进入环甲膜入喉，相当于5-7颈椎水平。[1] 3.2 喉返神经损伤情况 喉返神经损伤是甲状腺外科的一个严重并发症，多由于术中直接的损伤如切断、结扎、钳夹、牵拉，少数由于术后血肿压迫或附近瘢痕组织的牵引所致。国内统计资料显示甲状腺手术引起喉返神经损伤发生率为0.3%-9.4%，甚至高达13.3%[2]，本组76例患者暂时性损伤3例，损伤率为3.9%；永久性损伤1例，损伤率为1.3%。一侧喉返神经损伤可引起声音嘶哑，两侧喉返神经损伤，可造成失音，严重的发生呼吸困难，甚至窒息，多需气管切开。已探明有一些因素可增加喉返神经永久性瘫的危险，如复发性结节性甲状腺肿（3.4倍），手术切除范围（2.1倍）[3]。对已有对侧喉返神经损伤的一侧甲状腺手术病例，保护本侧喉返神经显得尤为重要。 3.3 喉返神经损伤原因 对本组病例研究结果进行分析，喉返神经损伤有以下6种情况：（1）肿瘤与周围粘连致解剖间隙不清，本组2例。（2）解剖路径不熟，解剖变异，本组1例。（3）止血不彻底