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颅底常见手术入路 张秋航 首都医科大学宣武医院 耳鼻咽喉科、神经外科 一、前颅底手术入路 经鼻蝶窦入路 经口—硬腭入路 经上颌入路 经颅入路（经基底及扩大的经基底进路） ①? 经鼻蝶窦入路 口—鼻—蝶入路 鼻小柱—鼻中隔入路 经鼻内窥镜入路 经鼻蝶窦入路到达区域 蝶窦 垂体窝 上斜坡 中斜坡 经鼻蝶窦入路 优点： 无需开颅； 硬膜外操作； 无外部切口 。 缺点： 手术进路通道长； 海绵窦视觉差； 有发生脑脊液漏的危险。 ?2 经口—硬腭入路 到达区域： 中、下斜坡， 颅颈关节前面。 经口—硬腭入路 暴露解剖结构： 口咽、鼻咽、 蝶窦、斜坡、 C1-3、垂体、 岩骨内颈动脉、 脑干前面、 椎基底动脉、 外展神经。 经口—硬腭入路 优点： 硬膜外进路无需开颅; 直接到达斜坡和脑干前面。 缺点： 有菌的手术通道; 两侧暴露受限; 有发生脑脊液漏和颅颈关节不稳定的危险。 3 经上颌入路 暴露解剖结构： 口咽、鼻咽、 蝶窦、上颌窦、 斜坡、垂体窝、 颞下窝、翼腭窝、 双侧海绵窦中段。 3 经上颌入路 到达区域： 斜坡 颞下窝 经上颌入路 优点： 同时暴露斜坡、 翼腭窝和颞下窝； 硬膜外入路无需开颅。 缺点： 有菌手术通道; 术后面部瘢痕和畸形; 牙齿脱落。 4? 经颅入路（经基底及扩大的经基底进路） 经颅入路 到达区域： 前颅窝 额窦 斜坡 经颅入路 暴露解剖结构： 前颅窝、筛窦、 蝶窦、上鼻咽、 视神经管、视交叉、 终板、硬膜内颈动脉、 嗅神经、垂体和斜坡。 经颅入路 优点： 从前颅窝至枕大孔广泛暴露； 可硬膜外到达颅前窝、鼻窦和斜坡。 缺点： 嗅觉丧失； 有时需牵拉额叶； 潜在的眶损伤； 须注意前颅底重建。 二、 中颅底手术入路 眶颧弓和经基底入路 额颞硬膜内经海绵窦入路 额颞硬膜外经海绵窦入路 1 眶颧弓和经基底入路 到达区域： 蝶鞍 鞍旁 第三脑室 1 眶颧弓和经基底入路 暴露解剖结构： 视神经、视交叉、 垂体柄及垂体、 颈内动脉、终板、 丘脑下部、单侧海绵窦、脑脚间窝、 基底动脉、双侧动眼神经、蝶窦。 眶颧弓和经基底入路 优点： 鞍旁暴露佳； 减少对脑组织牵拉； 到达蝶鞍和鞍旁的手术距离短。 缺点： 开放蝶窦可能会成为术后感染灶； 蝶窦视觉效果差。 2 额颞硬膜内经海绵窦入路 额颞硬膜内经海绵窦入路 到达区域： 海绵窦 蝶鞍 一侧鞍旁区 额颞硬膜内经海绵窦入路 暴露解剖结构： 视神经管、视神经和视交叉、 颞骨岩部、 海绵窦内、subclinoidal、 颈内动脉硬膜内段、 动眼神经、滑车神经、三叉神经、外展神经。 额颞硬膜内经海绵窦入路 优点： 手术距离短； 易与颞下联合进路。 缺点： 增加颞叶牵拉； 有时需牺牲颞尖桥静脉。 3 额颞硬膜外经海绵窦入路 到达区域： 海绵窦 蝶鞍 一侧鞍旁区 额颞硬膜外经海绵窦入路 暴露解剖结构： 视神经管、视神经和视交叉、 颞骨岩部、海绵窦内、 subclinoidal、颈内动脉硬膜内段、 动眼神经、滑车神经、三叉神经、外展神经。 额颞硬膜外经海绵窦入路 优点： 硬膜外进路； 对额、颞叶损伤小； 并发症少。 缺点： 手术进程可能会受棘手的海绵窦出血所限制。 三 、侧颅底手术入路 硬膜外经岩骨前入路 颞下窝入路 经颈入路 1 硬膜外经岩骨前入路 硬膜外经岩骨前入路 到达区域： 岩斜坡 桥小脑角中央 海绵窦后部 硬膜外经岩骨前入路 暴露解剖结构： 颞骨岩部颈内动脉、 内听道、脑桥、 基底动脉、 三叉神经、外展神经、面神经和听神经。 硬膜外经岩骨前入路 优点： 硬膜外岩尖切除； 颞叶牵拉轻； 保留听力和平衡功能。 缺点： 技术复杂； 有丧失听力的危险。 2 颞下窝入路 到达区域： 颞下窝 颅中窝 颞下窝入路 暴露解剖结构： 面神经、颞颌关节、 上颌动脉、颈内动脉、脑膜中动脉、 三叉神经、 颧弓、下颌骨升支、 翼腭窝和斜坡。 颞下窝入路 优点： 硬膜外入路颞叶牵拉轻； 无需面神经前移；整形切口。 ? 缺点： 面神经麻痹和颞颌关节障碍的危险； 向后暴露受限。 ? 3 经颈入路 到达区域： 颈动脉三角 下颌后区 岩骨底 斜坡下1/2 经颈入路 暴露解剖结构： 颈动脉、颈內静脉、 面神经、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经、 交感干、颈上神经节、 椎动脉、上颈椎、岩骨底。 经颈入路 优点： 硬膜外入路； 较经口和经上颌入路减少感染的危险。 ? 缺点： 手术野深； 仅限硬膜外病变。 四 、后颅底手术入路 后外侧入路（幕上幕下联