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颈动脉支架术评价 　　第一节 概??述　　脑血管疾病导致死亡已占美国死亡率的第三位，每年有近75万人脑卒中，耗费的治疗费用达450亿美元，而颈动脉闭塞病变占脑卒中25％。流行病学研究显示颈动脉狭窄在60岁以上人群中发病率为0.5％，80岁以上人群中发病率升至10％，大部分的患者为无症状型。我国脑血管病的发生率为150～200人/10万，其中缺血性脑血管病占75％～85％。　　NASCET（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial）、ECST（European Carotid Surgery Trial）和 ACAS（Asmpptomatic Carotid Atherosclerosis Study）三大随机、对照临床试验证实颈动脉内膜切除术（carotid??endarterectomy，CEA）治疗颈动脉狭窄比其他药物治疗方法更有效，CEA可降低狭窄＞70％的有症状型颈动脉狭窄患者和男性狭窄＞60％的无症状型颈动脉狭窄患者的脑卒中危险性，是治疗颈动脉严重狭窄的常规方案。但是CEA的疗效取决于术者的技术，如果有症状和无症状患者围手术期死亡率分别超过6％和3％，CEA治疗就丧失了脑卒中二级预防的意义。许多患者由于伴有心脏病、肺功能低下、肾功能不全而不能耐受全身麻醉或易引起并发症或死亡而被迫放弃手术治疗，且手术本身也可引起心肌梗死、深静脉血栓形成和肺栓塞的危险，全身麻醉、插管的不当和肺炎也是潜在的并发症。在ECST试验中，颈部切口和术中牵拉会引起脑神经损伤、局部血肿和感染并发症占10％。另外，颈部切口引起的皮神经损伤可引起颈部皮肤麻木。　　鉴于上述缺陷，CEA并不是一种完美的治疗方法，需要一种更安全、有效和微创的方法来替代，近年来颈动脉狭窄的各种治疗方法迅速发展，抗凝、抗血小板、降脂药物得以较广泛的应用，颈动脉支架术（carotid??artery??stenting，CAS）也越来越受到关注。CAS具有：一般不需要全身麻醉，便于监测治疗过程中患者病情的变化；患者的痛苦少；术后恢复时间短，治疗费用少；避免了由于颈动脉切开导致神经损伤、伤口感染和颈部血肿；可以同时治疗颈动脉、冠状动脉病变；可降低CEA治疗高危患者的死亡率。这样，为不适于CEA治疗的患者提供了治疗可能。但由于患者的纳入标准不同、治愈及并发症的标准不同和观察者的偏见，使CAS与CEA的疗效对比十分困难。CAS治疗能否替代CEA，还需要大规模临床试验研究，以确定标准的治疗方案，同时也需要未来CAS治疗器械、技术和安全性的提高和革新。　　第二节 CAS临床试验及评价　　1996年以来公布了11个大型CAS研究，由于样本人群、病变特点、血管再通技术上的差异和矛盾，使得比较分析这些结果十分困难。然而全部报告中成功率＞95％，操作过程中死亡率为0.6％～4.5％，严重脑卒中发生率0％～4.5％，轻微脑卒中发生率0％～6.5％，6个月再狭窄率＜5％。　　CAVATAS（The Carotid and Vertebral Transluminal Angioplasty Study）是第一个关于血管成形术（PTA）和CEA疗效对比的前瞻性、多中心、随机对照研究。CAVATAS 试验中蒋适用CEA治疗颈动脉狭窄＞30％的症状型患者随机分到 CAS组或CEA组，不适于CEA治疗的患者再随机分到CAS组或单纯药物治疗组。该研究共纳入504个患者，进行为期3年的随访，其中20％患者接受了支架植入。两组的治疗相关脑卒中或死亡危险没有明显差异，两组治疗后引起大于7天的脑卒中或30天内的死亡均为10％，两组治疗后30天内发生的致残性脑卒中或死亡均为6％。初步分析长期生存率显示：随机治疗后，3年内身体同侧脑卒中或致残性脑卒中发病率没有差异。但CAVATAS试验中两组30天内的脑卒中或死亡率明显高于以前的报道，但与ECST试验报道的7％没有明显差异。血肿发生率在CAS为1.2％、CEA为6.7％。脑神经损害和心肌梗死发生仅在CEA治疗组。　　Vitek等报道了应用颈动脉血管成形和支架植入治疗404例患者的研究，技术成功率为98％，30天内的死亡率为1.9％，严重脑卒中发生率为0.7％，轻微脑卒中发生率为5.8％，再狭窄发生率为5％（＞50％狭窄）。在行CAS治疗的最后122例中并发症发生率更低，提示与操作经验提高有关，轻微脑卒中发生率为2.5％，无严重脑卒中及死亡。　　Wholey等报道了一项540例颈动脉支架植入术的单中心研究结果，显示CAS治疗后总的脑卒中和死亡率为3.8％。在试验早期选用球囊扩张Palmaz支架时，由于球囊扩张支架横向力量较大，增强了压力感受器的刺激，有5.3％的患者发生心动