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解读心肌损伤生化标志物在ACS临床诊断价值 　　临床医生如何简单、快速、准确诊断急性冠脉综合征（ACS）？最初，急性心肌梗死和不稳定型心绞痛的诊断依赖于临床指标和心电图，以及接诊医生的临床经验，即使这样也容易出现漏诊、误诊。心肌损伤生化标志物的出现让我们有了更加简单、可靠的指标，目前指南已将心肌损伤生化标志物列为ACS诊断的必查项目。 心肌损伤生化标志物分为反映心肌损伤的标志物、反映心脏血流动力学障碍的标志物和一些特异性较差的标志物。在临床工作中，对一些心肌损伤生化标志物很难做出解释，这就需要我们了解生化标志物的动力学、升高机制、假阳性、化验的敏感性和特异性。 反映心肌损伤的标志物 心肌钙蛋白（cTn） 主要有三个亚型（cTnC、cTnI和cTnT），cTnI和cTnT常规应用于临床。肌钙蛋白在心肌梗死症状发作后2～3小时开始升高，6小时后检出率接近100%，峰值出现在发病后24小时，持续升高1～2周，cTnT升高的持续时间比cTnI要长。 由于高敏感性和极高的心脏特异性，在ACS的检测中首推肌钙蛋白，如果肌钙蛋白阳性，就没有必要同时检测肌酸激酶同工酶（CKMB）和肌红蛋白。 就cTnT和cTnI升高而言，其评价预后的价值优于患者的临床特征、心电图表现及出院前运动试验。在非ST段抬高和CK-MB正常患者中，cTnT和cTnI升高可以发现死亡危险性高的患者。cTnT和cTnI与ACS患者死亡风险呈线性相关。但是，不能将肌钙蛋白作为评估危险的惟一指标，肌钙蛋白正常的患者仍有发生不良事件的风险。目前，没有一种心肌损伤生化标志物是完全敏感和特异的。 现有方法测定cTnT和cTnI的敏感性和特异性相等。目前，cTnT测定的试剂仅有一家公司生产，正常值与升高的分界值是一致的（定义cTnT≥0.01 mg/L为肌钙蛋白升高）。生产cTnI试剂的公司很多，设置的分界值已有差异，解读时应注意（一般定义cTnI≥0.1 mg/L为肌钙蛋白升高，但各公司试剂差别大，应参考本院正常值）。一般急性心肌梗死患者测定值＞20倍参考值上限。急性心肌梗死患者症状出现后3小时左右cTn才升高，cTnI升高持续约7～10天；cTnT升高可持续10～14天，更适用于就诊延迟的患者。 CK-MB CK-MB主要存在于心肌，但1%～7%存在于骨骼肌和其他组织，CK和CK-MB在肌钙蛋白应用于临床前被广泛应用。和肌钙蛋白相似，CK-MB于发病后3～6小时开始升高，24小时达到高峰，但回落较快，36～48小时回落到正常值。旧的胶原电泳法检测耗时长，准确性差；新的ELISA法检测快速、准确。和肌钙蛋白相比，CK-MB特异性不佳，有时无法区分骨骼肌和心肌损伤。CK-MB的假阳性率和假阴性率都高于肌钙蛋白，1/3的心肌梗死患者肌钙蛋白已经升高，但CK-MB仍处在正常值范围。 CK-MB一个可能的优势是持续时间短，可以用来估测心肌梗死发生时间和判断是否发生再梗死。但最近的研究表明，肌钙蛋白也可以和CK-MB一样判断梗死时间和再梗死（用肌钙蛋白峰值的变化），致使CK-MB的临床应用越来越少。由于CK-MB敏感性和特异性差，《2007年ESC指南》明确提出CK、AST、LDH、β-羟丁酸脱氢酶不应当作为最初检测ACS的手段。国内也有学者建议废除心肌四连酶检查，因为CK、AST、LDH、β-羟丁酸脱氢酶非心肌特有，敏感性、特异性极差，易误读，可能干扰临床医生特别是基层医生的诊断。除非无肌钙蛋白尽量不要检测传统的心肌四连酶。 心肌损伤标志物在一些特殊状态下的解读 在一些特殊的病理和生理状态下解读生化标志物会遇到一些困难，如肾功不全和肌钙蛋白在无急性心肌缺血时升高（包括机械损伤、电损伤、中毒、心肌炎症、功能性缺血和心肌牵拉等）。 肾功不全：肾功不全患者肌钙蛋白和CK-MB升高常见，有人分析了733例无心脏症状的透析患者（定义cTnI≥0.1mg/L，cTnT≥0.01mg/L为肌钙蛋白升高），82%的患者cTnT升高，只有6%的患者cTnI升高，cTnT和cTnI升高不同步的原因不清。病理学研究证实肌钙蛋白升高的原因是心肌损伤，但不是急性损伤。肌钙蛋白升高和心肌细胞炎症有关。肌钙蛋白升高也可能和左室肥厚、内皮功能不全和左室顺应性下降有关。CK-MB在透析患者中假阳性率超过50%。肌钙蛋白升高的透析患者2年病死率比肌钙蛋白正常组高2～5倍。 如果肾功不全患者肌钙蛋白突然升高，应高度怀疑ACS。如果持续升高，无明显波动，患ACS的可能性极小。 机械或电损伤：心脏手术、 活检和胸部外伤会导致心肌和骨骼肌受损。骨骼肌受损CK-MB升高，心肌受损导致肌钙蛋白升高，通常为中度升高。心脏电复律（包括ICD放电）