经皮肾造口（碎石）取石术(PCNL).pptVIP

主要表现为高热、寒战及尿路感染，个别病例可出现败血症甚至中毒性休克 原因：可能与逆行输尿管插管、经皮肾扩张建立通道、输尿管镜插入有关，尤其是病人存在合并尿路感染的肾结石，在碎石过程中，大量细菌可随灌洗液进入血液中引起感染 对于合并尿路感染的病人，术前即应给予抗生素治疗，待感染控制后再行PCNL较为安全。对于中度以上肾积水合并感染的结石患者，先行PCN引流，二期再行PCNL。术中应尽可能控制手术时间，以减少灌洗液将大量细菌带入机体内的机会。术后保持肾造瘘管引流通畅，继续使用抗生素，直到尿路感染完全控制 文献报道PCNL可发生十二指肠、结肠、肝、脾、胰、肺及胸膜等脏器的损伤 结石位于肾上盏或肾脏位置较高，需经第十二肋以上肋间穿刺，操作不慎容易损伤胸膜或肺叶，造成液气胸。病人出现呼吸急促、胸痛 穿刺径路应尽可能在第十二肋以下。因结石位置等关系，必须在第十二肋以上肋间穿刺时，应尽可能避开胸膜穿刺入肾，穿刺应在两肋的正中进入，避免损伤肋间血管和神经，也可避免术后肾造瘘管与肋骨骨膜摩擦引起疼痛 病人感到腰部胀痛不适并伴发热，肾造瘘管引流出来的尿量不多应怀疑到肾周积尿的可能，可行超声检查证实 原因：PCNL术后，由于肾造瘘管没有完全放入收集系统内，其侧孔处在肾包膜外，可使部分尿液积聚在后腹膜间隙内 如果肾周积尿量较多，应穿刺置入导管充分引流，同时调整肾造瘘管的深度，使其侧孔完全处在收集系统内 原因：PCNL由于应用大量灌洗液，如果流入肾周量较大，手术操作时间过长，加上高压灌流，会有相当量的灌洗液被机体吸收，造成水中毒及低钠血症，严重可影响心、肺、肾、脑等 灌洗液要采用生理盐水而不选用蒸馏水，低压灌流，尽可能缩短手术时间，结石太大，不要勉强一期取尽。 如果怀疑出现水中毒或低钠血症，应立即终止手术，即刻给予速尿，促使体内多余水分排泄，提高血钠浓度以及对症（吸氧、抗心衰）治疗 PCNL后残留结石率约9%，术后均应摄X片检查 如果证实有结石残留，可将肾造瘘管开放引流2-3周，经成熟的皮肾通道再次碎石取石（必要时使用软镜），如果失败，可联合应用ESWL将残余结石粉碎，使结石碎屑经肾造瘘管或输尿管自行排出 PCNL成功率高，大多报道在90%以上，个别报道为98-99%。 现在采用激光碎石，基本上所有类型的肾结石都能击碎，而且碎石效率比较高 可同时处理肾盂及输尿管上段结石或部分肾盏结石；可同时行狭窄部扩张 病人痛苦及创伤小，仅腰部一0.5cm小切口，适应范围广，病人能在短期内恢复正常工作 对肾功能损伤很小 小于2cm，首选ESWL 胱氨酸结石、一水草酸钙结石以及嵌顿在下盏的结石，首选PCNL 鹿角形结石，首选PCNL，ESWL仅适合于肾盂无扩张或极少扩张者 合并有盏口狭窄的肾盏结石，首选PCNL 微创 创伤轻微，出血少，并发症低 ，MPCNL手术通道仅扩张到F14～F16，PCNL则需扩张至F24～F34。因此，MPCNL可将创伤减至最轻微。 皮肤至肾脏、肾脏实质穿刺扩张通道最短，扩张的通道细小，术中、术后出血少。术后瘘管细小，因创伤及出血产生的并发症低，在5％以下，仅为PCNL的1／10，病人手术安全性高。 手术适应证广 输尿管镜替代肾镜，由于输尿管镜纤细，输尿管镜的摆动和转动范围较大，可以到达肾盂和大部分肾盏，甚至可以通过狭小的肾盏颈进入肾盏。手术适应证范围比PCNL更为扩大。 输尿管软镜的应用可以到达几乎所有肾盏，使结石清除率更提高。 手术操作简化 穿刺以最接近肾脏和结石处为穿刺点，穿刺技巧易于掌握； 扩张及建立通道过程简化，强调手术者手感及操作轻柔。 手术操作简化 穿刺以最接近肾脏和结石处为穿刺点，穿刺技巧易于掌握； 扩张及建立通道过程简化，强调手术者手感及操作轻柔。 二、特殊准备 1、输液或者大量饮水，充盈膀胱，手术开始前 给予利尿剂：静脉给予甘露醇 6～12g 或者速 尿10～20mg 功效：①扩张肾盂，利于穿刺 ②防止肾窦返流和肾盂内血块凝结 2、逆行置入带有气囊的输尿管导管 二、特殊准备 3、没有肾积水的巨大肾结石，如结石与集 合系统粘连紧密，没有穿刺置管的空间， 可以①先行ESWL术；ESWL术后需休息 数天，再行PCN，否则容易出血；②逆 行输尿管镜碎石，打出一定的空间，利 于置管； 4、预防性运用抗生素 体位： 肾区腹侧垫高完全俯卧位 或患侧垫高30O俯斜位 麻醉：全身麻醉 B超结合IVP定位，确定穿刺点，切口约0.5cm 1、超声引导下，避开周围脏器，通过肾脏 后外侧的“无血管区”或者肾后盏进入集 合系统； 2、肾盂结石经下盏或者中盏进入，中盏或