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先天性心脏病的外科治疗原则 心胸外科 吴春 授课教师简介 吴春,副教授,心胸外科主任 中华医学会重庆小儿外科专委会委员 中华医学会重庆胸心外科专委会委员 中华医学会全国小儿胸心外科专委会委员 一、先心病的概述 定义：胚胎发育早期受到某些因素的干扰，心脏某一部分停止发育或异常发育致心脏畸形的总称 病因－－－基因突变 相关因素：遗 传 病毒感染 有害环境 化学药品 TOF：22对长臂异常 VSD：13对异常 ASD：15对异常 PDA：18对异常 3．发病率： 人口出生率的 7－8 ‰ 至今未找到有效的预防措 二、先心病治疗的意义 每年新增先心病患儿15万左右 5岁内自然死亡一半，其中40%半岁内死亡 目前95%以上CHD均可进行手术治疗，效果良好 三、 体外循环(Cardiopulmnary bypass CPB)的基本概念 ? 所谓体外循环就是将体内未氧合的静脉血引出体外，通过人工肺进行氧合之后，再经人工心泵回驱到动脉系统供应组织器官的过程。 (一)心内手术的必备条件—体外循环 上下腔血液 体循环　氧合器 　 主动脉　血泵 （二）建立体外循环的条件 血液肝素化－－血液不凝固 ACT (激活凝血时间)：400~600秒 血液稀释－－利于毛细血管床灌注 低温麻醉－－降低机体代谢 浅低温 30－32°C 中低温 25－30°C 深低温 10－25°C （三）机体温度与代谢的关系 30oC 60% 28oC 50％ 20oC 25％ 10oC 10% （四）停循环手术必须深低温 25oC 可停循环 30分钟 20oC 可停循环 60分钟 15oC 可停循环120分钟 四、先心病的分类 1、节段解剖学分类： 从大静脉到大动脉的节段进行分类。所有先心病病变都可以被归入到六个节段中的一个。 A.大静脉 B.心房 C.房室连接 D.心室 E.心室动脉连接 Ｆ.大动脉 四、先心病的分类 2.按有无紫绀分(病理生理学) A.非紫绀型 血流动力血以左向右分流为主 B. 紫绀型 血流动力血以右向左分流伴肺血减少或心内氧合与未氧合血混合 五、先心病的治疗手段 1．介入治疗 一种较新的治疗方法 适用于动脉导管未闭及中央型房缺、肺 动脉瓣狭窄、部分室缺 优点：损伤小，康复快 缺点：严格的治疗指征，不能广泛使用 费用昂贵 2．手术治疗 1）心外手术 PDA、CoA、部分姑息手术 2)CPB下心内直视手术 适用于几乎所有的先心病 五、常见先心病的手术治疗原则 动脉导管未闭（Patent ductus arteriosus PDA） 1）手术适应症 早产儿或足月儿因PDA心 衰，肺炎难以控制即时手术 幼儿和儿童出现心衰或肺高压及早手术 小儿或青年患者 , 即使未出现症状 , 但有并发心力衰竭或细菌性心内膜炎可能 ,因此都需手术治疗。 成人患者只要肺血管继发性病理改变尚处于可逆阶段 2)手术禁忌症 在复杂先天性心脏病中 ,未闭的动脉导管起着代偿通道作用 严重肺动脉高压病人 , 肺动脉与主动脉压比大于 0.70; 或肺小血管阻力大于 1Owood 单位 , 逆向分流很大,未闭动脉导管已成为右心排血的重要通道 ,起着重要代偿作用 Eisemang 综合征 3)手术时机 PDA直径小于5mm，临床无症状，可观察至2岁。 发育不良、心衰、肺动脉压增高，任何年龄均可手术 50 岁以上无明显症状 , 伴有动脉硬化者 , 则不必手术治疗。 4）手术方法 结扎法 简单实用—最常采用的方法 切断缝合法 不复发—风险大 体外循环下导管缝闭法 安全—复杂 胸腔镜手术 创伤小—复发、意外难处理 心导管介入治疗 创伤