急性脑血管病患者的重症监测治疗.docVIP

白大褂在线 在神经重症监护病房（Neuro-Intensive Care Unit，NICU）中，急性脑血管病患者占有较高比例。2004年美国神经危重病医学会（Neuro Critical Care Society）的统计资料显示，NICU前五位的收治病种分别为：脑瘤术后常规监测20％、缺血性脑卒中15％、蛛网膜下腔出血12％、颅脑创伤11％、脑出血7％[1]。若按床位使用率计算，脑瘤术后只排到第8位，而急性脑血管病患者则上升至第1位，其中与神经外科密切相关的集中在蛛网膜下腔出血和脑出血。这类患者病情危重，发生并发症的可能性大，住院时间长，转归不良。本章将在介绍神经危重患者一般监测治疗的基础上，对脑出血和蛛网膜下腔出血的重症监测治疗特点作一概述。 第一节 神经危重患者的一般监测治疗 一、气道管理 由于解剖学和生理学特点，呼吸系统具有应激易损性。在神经外科患者中，发生脑神经功能不全、气道保护性反射异常、气道机械性梗阻以及中枢性呼吸肌无力的可能性较大，因此神经危重病医学更强调对呼吸系统的监测和支持。呼吸道的正常反射有赖于第V、VII、IX、X和XII对颅神经的正常功能。这些颅神经损伤可发生吞咽功能、舌体运动和声带功能异常，导致上呼吸道梗阻，严重时发生肺水肿。 神经外科术后或危重患者进行紧急气管插管的适应证包括[2]：昏迷－Glasgow昏迷评分8；咽喉部保护性反射丧失；呼吸节律不整；未经控制的持续癫痫；肺氧合功能衰竭：PaO2/FiO2200。 神经外科危重患者的气管插管应充分强调避免颅内压升高[3]。常采用起效速度快的强效静脉麻醉药，并伍用肌松剂。阿片类药物（如芬太尼）对循环的影响较小，并可应用拮抗剂（纳络酮）拮抗。缺点为起效较慢、作用时间较长。苯二氮卓类药物－咪唑安定起效较芬太尼快，对心血管的影响也较轻。异丙酚为新型快速、短效、强效静脉麻醉药，缺点为对循环的影响较大（扩张外周血管，降低血压）。麻醉药的选择基于患者当时的循环状况和对气管插管困难程度的判断。插管途径首选经口，对外伤患者应避免经鼻途径。 二、液体复苏 初期液体治疗的目的包括恢复血容量、稳定血流动力学参数以及保证组织灌注。对于神经外科危重患者的液体复苏，应充分考虑血脑屏障破坏的因素，补液成分的渗透压特性决定了液体治疗的有效性和安全性。生理盐水和乳酸钠林格氏液是常用于液体复苏的等张溶液，必须输入四倍体液丢失量方能维持血流动力学参数。等张溶液对脑组织水含量的影响较小，但大量输注后，由于血容量的扩张，可导致短暂的脑容量增加。6%羟乙基淀粉代血浆为等渗人造胶体溶液，胶体渗透压为30mmHg。有效的血容量扩张时间为3－24小时，代谢时间可长达42天。产品推荐使用量的限制为1500ml/日，或20ml/kg/日。但是由于有导致颅内出血的可能，对脑血管病患者，日使用量应控制在500ml/日内。5％人血白蛋白溶液也为等渗溶液，价格昂贵，作为常规血容量补充是不现实的。但是，由于白蛋白是目前仅有的不含钠胶体溶液，对于存在高钠血症的神经外科患者，在特定的条件下是唯一的容量复苏胶体液选择。葡萄糖溶液为低渗溶液，输注后迅速代谢，导致血浆自由水增加，水份顺渗透压梯度进入脑组织，加重脑水肿。此外，人体实验已经证实，葡萄糖溶液后血糖的升高加重神经外科围手术期的神经病学损害，在术后急性期应避免使用葡萄糖溶液。 由于神经外科患者的病理生理学特点，以往常强调绝对的负体液平衡。应用大量脱水剂，并未注意补充有效循环血容量，常在病程的中晚期并发肾功能衰竭。现在的观点认为，脱水剂的应用目的为减轻中枢神经系统水肿，并非维持低血容量。因此，在应用脱水剂的同时，应注意补充循环血容量，不应过分强调绝对负体液平衡[4]。 三、水、钠平衡 低钠血症（血清钠≤135mmol/L）分为真性和假性两种。假性低钠血症是由于高蛋白血症、高脂血症、高糖血症或过量输注甘露醇，水向血管内转移而呈现的稀释性低钠血症。稀释性低钠血症中，中枢性或异位抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）常见于神经外科患者，病因包括颅内感染、血管病、颅内占位性病变、外伤或手术[5]。ADH分泌增加，使肾集合管对水的重吸收增加，导致低钠血症。真性低钠血症是由于钠相对丢失过多引起，血清钠和总体钠均降低。低钠血症的临床表现取决于血钠降低的程度和速度。血钠低于125mmol/L时，出现恶心乏力等不适；110－120mmol/L时，表现为头痛、神志迟钝；低于110mmol/L时，可发生抽搐、昏迷等严重症状。急性低钠血症的临床表现更明显。低钠血症的治疗以病因治疗为主，治疗目标首先是使血钠升至120mmol/L以上。SIADH患者应限制水的入量。由此使肾小球率下降，增强肾小管对钠水的重吸收增加，并刺激醛固酮释放。当血钠低于115-1