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《中西医结合骨伤科学》 第十六章 脊柱化脓性感染 广州中医药大学第一临床医学院 骨伤科教研室 脊柱化脓性感染 脊柱的骨性结构的化脓性感染，可以累及邻近的软组织，包括椎间盘，硬膜外间隙和临近的肌筋膜组织 占骨髓炎2%～8% 致病菌: 金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌和白色葡萄球菌 好发于老年人 脊柱感染的死亡率为10％ 脊柱化脓性感染 急性化脓性骨髓炎（附骨痈） 化脓性细菌引起的骨膜、骨质、骨髓等组织的炎症 慢性化脓性骨髓炎（附骨疽） 多数由急性化脓性骨髓炎迁延治疗发展而来 特点是感染的骨组织增生、硬化、坏死、死腔、包壳、瘘孔、窦道、脓肿并存，反复化脓，缠绵难愈，病程长 脊柱化脓性感染【病因病理】一、西医 感染途径： 血源性：原发病灶有泌尿生殖道、软组织、上呼吸道感染 外伤：开放损伤、手术等 邻近组织感染：肾脓肿等 脊柱化脓性感染【病因病理】二、中医 属中医的附骨痈、骨痈疽范畴 《灵枢·痈疽》曰：“热气浮盛，下陷肌肤，筋髓枯，内连五脏，血气竭，当其痈下，筋骨良肉皆无余，故名曰痈。” 1.余毒流注 痈疽疔疖，或麻疹、伤寒、猩红热等热病之后，热毒余邪未尽，流注于脊柱，聚而成害，腐筋蚀骨；或下焦湿热内注腰骶而发病 2.损伤感染 开放性损伤，或腰椎穿刺或手术等引起直接染毒为患；或损伤后气血瘀滞，邪毒乘虚而入，繁衍为患 脊柱化脓性感染【临床表现】 急性、亚急性、隐匿性或慢性发作，体温升高 症状 局限性脊柱疼痛和肌肉痉挛 体征 局部压痛 急性期有椎旁肌肉持续性痉挛，活动受限 脊柱感染综合症 脊柱化脓性感染【影像学与实验室检查】 1.Ｘ线检查 2.CT检查 3.MRI检查 4.放射性核素扫描 5.实验室检查 WBC↑、ESR↑、 CRP ↑ 血培养（+） 6.诊断性活检 腰椎骨髓炎 A、矢状位T1加权像，L5上终板呈长T1异常信号 B、矢状位准T2加权像，L5上终板及椎体上半部呈高信号，并椎前软组织肿物 C、横轴位T1加权像，显示椎前软组织肿物 脊柱化脓性感染【诊断与鉴别诊断】 一、诊断要点 1. 颈胸腰背部的疼痛、发热 神经压迫症状 2. 实验室检查: WBC不敏感，ESR、CPR敏感性敏感 脓液细菌培养：致病菌 脊柱化脓性感染【诊断与鉴别诊断】 二、鉴别诊断 1. 原发性或转移性恶性肿瘤、骨代谢性疾病伴有病理性骨折 2. 邻近组织感染 3. 结核引起的寒性脓肿 脊柱化脓性感染【治疗】 治疗目的： 明确诊断，消除感染，防止复发，防止或恢复神经损伤，缓解疼痛，恢复脊柱的稳定性 脊柱化脓性感染【治疗】（一）中医辨证论治 1.热毒注骨 【主要证候】高热，体温高达39～40℃，汗出而热不退，胃纳差，尿赤，便秘，甚而恶心，呕吐，脉象洪数，舌苔薄白转黄腻 【治法】清热解毒 【方药】黄连解毒汤合五味消毒饮加减 2.热毒炽盛 【主要证候】发病后3～4日，症状明显加重，壮热不退，烦躁，神昏谵语等。患处剧烈胀痛或跳痛，漫肿，皮温增高，约持续1周左右，剧痛可骤然减轻，皮肤红热，可触及波动感。 【治法】凉血解痉 【方药】犀角地黄汤加减 脊柱化脓性感染【治疗】（一）中医辨证论治 3.正气虚弱 【主要证候】骨膜下脓肿破裂后，脓液流到周围软组织内，引起软 组织化脓，脓液穿破皮肤而外溃，形成窦道。初期脓多稠厚，渐转稀薄，全身发热和肢体疼痛逐步缓解，神情疲惫，少气无力，形体消瘦，面色白，舌淡苔少，脉象细数 【治法】清热止痛，托里排脓 【方药】五味消毒饮合透脓散加减 脊柱化脓性感染【治疗】 （二）药物治疗 抗生素选择 根据培养和药敏试验 特定的抗生素(可以进入炎性渗出物及椎间盘)，如万古霉素、替考拉宁、庆大霉素、妥布霉素等 脊柱化脓性感染【治疗】二、手术治疗 手术指征 1.闭合穿刺活检阴性或穿刺不安全而需要得到细菌学诊断 2.临床典型的驰张热及脓毒症病程 3.脊髓受压引起神经体征，如硬膜外脓肿压迫脊髓 4.明显畸形或椎体破坏 5.保守治疗效果不佳的顽固性感染 6.血沉高或持续疼痛 脊柱化脓性感染 【临床思路】 脊柱化脓性感染的发生率和死亡率高，应及时诊断、合理用药、甚至手术干预 【临床路径】 1.询问病史 2.临床表现 3.体征 4.放射学检查 X线检查、CT检查或MRI检查、骨扫描 5.实验室检查 血液、局部分泌物检查，药敏试验 6.根据病情选择合适的治疗方案。局部引流、手术 脊柱化脓性感染 【预后与转归】 即使没有明确诊断，大多数脊椎感染于发病后9～24个月内，症状和放射学影象都可消退 严重的脊椎感染可引起脓毒败血症、甚至脊髓炎，如不能有效控制，可引起死亡 Mchenry MC(2002):病死率4.4%；