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食品生产经营卫生许可证申请书 申请单位（公章）： 申请日期： 保山市卫生局 制 填 表 说 明 一、填写此表前，请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。 二、申请书封面“申请单位”加盖公章。 三、申请书填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。 四、此申请书为食品生产经营单位申请《食品卫生许可证》时专用。 五、本书中“地址”是指具体×××市××县（区）××镇××路×号。 六、本书中“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 七、表中“法定代表人”填写法人单位的法定代表人姓名；“负责人”填写非法人单位的主要负责人姓名。 八、凡文字后有□者，应当选择与申请相符的方框中打“√”。 九、填写申请表时请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。申请单位自行下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。所提供申报材料复印件一律使用A4纸复印。 十、申请书一式二份，其所提交材料一式一份且加盖公章。若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。申请单位 经济性质 法定代表人 负 责 人 地 址 电 话 职工人数 应体检人数 固定资产(万元) 使用面积（（三）提交资料及保证书 提 交 资 料 1、食品生产经营卫生许可申请书□ 2、法人代表或负责人的资格证明复印件□ 3、建设项目竣工卫生验收认可书□ 4、食品生产场所总平面图（含仓库）设备设施布局平面图（标示：卫生间、更衣、洗手消毒、防蝇、防尘、防鼠、防虫、工用具洗涤消毒、车间垃圾处理、车间环境消毒等卫生设施的布局或设置说明）□ 5、产品配方、生产工艺流程图□ 6、产品质量有关标准□ 7、产品原料、辅料组成，以及食品添加剂、生产设备、产品包装材料的卫生安全证明资料□ 8、试制产品卫生质量检验报告以及生产环境有关卫生检测报告□ 9、检验室设置情况，包括检验人员、设备，开展的检验项目等□ 10、产品标签、说明书样稿□ 11、食品委托加工的需提供经公证的委托加工合同书，受委托加工生产企业食品卫生信誉度A级证明（或相当于A级卫生条件证明）或食品生产GMP证书，受委托加工生产企业卫生许可证（受委托加工生产企业卫生许可证许可范围中应含有与委托产品相同生产工艺的食品类别）□ 12、食品卫生安全控制体系相关材料（包括卫生管理机构、卫生管理制度、自检情况等）□ 13、从业人员健康证明和卫生知识培训合格证复印件□ 14、卫生监督机构要求提交的其他有关资料□ ①食品卫生安全承诺书□ ②食品（原料、辅料、佐料、添加剂）索证（索源）记录□ ③经营场所场地合法使用的有关证明（房产证或租赁承包协议）□ 保 证 书 本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，本人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（公章） 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 （四）受理、审查、核批登记事项 卫生监督 机构许可 审 核 科 意 见 签 字： 年 月 日 卫生监督机构专业科 室 意 见 签 字： 年 月 日 卫生监督机 构 负 责 人 意 见 签 字： 年 月 日 卫 生 局 负责行政审核科室 意 见 签 字： 年 月 日 卫 生 局 主管领导 意 见 签 字： 年 月 日 局 长 核 批 签 字： 年 月 日 （五）核准登记事项 审批许可项目： （公章） 年 月 日 发证日期及编号： 卫生许可证编号：云卫食证字（ ）第530500- 号 发 证 日 期： 年 月 日 有 效 期 限： 年