阑尾炎病历.docVIP

入 院 记 录  姓 名：李兰锁 性 别：男 年 龄：54岁 民 族：汉族 婚姻状况：已婚 出 生 地：交口县石口乡石口村123 职 业：农民 入院记录：2012/6/19 记录日期：2012/6/19 陈 述 者：患者本人 主诉：转移性右下腹痛3天 现病史：患者1月前因受凉后感觉上腹痛、腹胀，并有恶心、呕吐，未服药，第二日腹痛减轻，转为隐痛，时痛时止，服用阿莫西林胶囊等药，腹痛减轻，腹痛间隔延长，约隔几小时腹痛一次，未进行门诊治疗，近两三日，感觉右侧腹痛，且疼痛持续时间长，间隔时间短，影响走路，行走时感觉痛甚，故于今日来我院就诊，入院以来患者精神状态不好，睡眠差，饮食少，大便干，小便黄。 既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史。 结婚史：已婚 家族史：否认家族中有遗传性病史。 体 格 检 查 体温：36.8℃ 呼吸：20次/分 脉搏：78次/分 血压：120/80mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。 皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽 眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。 耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。 鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。 口腔：唇色淡红，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。 颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部:胸廓对称，无畸形。 肺部 视诊：肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。 触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。 叩诊：两肺呈清音。 听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。 心脏 视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。 触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。 听诊：心率78次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。 叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表） 右侧（cｍ） 肋间 左侧（cｍ） 2.5 II 3 2.5 III 4 3 IV 7.0 V 8.5 锁骨中线距前正中线距离为9cｍ. 周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。 腹部 视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。 触诊：腹壁柔软，右下腹麦氏点 病程记录 首次病程记录 2012年 6 月19 日 患者李兰锁 ，男性，54岁生于原籍。主因转移性右下腹痛3天入院。 本病历特点 1、主因转移性右下腹痛3天入院。 2查体：体温36.8℃ 呼吸20次/分 脉搏78次/分 血压120/80mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。腹壁柔软，右下腹麦氏点饮食不洁或受凉史，呕吐及腹泻较突出，且发生于腹痛之后；腹部压痛不固定，无腹肌紧张；大便化验可查到大量红、白细胞。 2、局限性肠炎 急性发作时期，有右下腹痛、触痛、发热、白细胞计数增高等，与急性阑尾炎相似。因其病变为慢性进行性非特异性炎症，故患者可能有多次腹痛发作交替，常合并有低热、腹泻，全身情况衰弱；服痛为阵发性绞痛，没有转移；腹肌紧张和压痛广泛而不局限于右下腹，触痛部位常随体位改变而变更，有时可摸及索状肿块。 五、诊疗计划：1、II级护理。 2、普通饮食 3、消炎止痛、补液等对症支持治疗。 医师签字： 2012年6月21日 李兰锁，男性，54岁，目前患者自觉腹痛减轻，右下腹压痛不明显，饮食正常，精神状态一般，睡眠好，大小便正常，治疗同前。 医师签字： 2012年6月23日 李兰锁，男性，54岁，目前患者腹痛较前减轻，右下腹无压痛，一般情况良好，患者因家务繁忙要求出院，居家巩固治疗。考虑病情稳定，予明日出院，居家继续按时服药以巩固治疗。 医师签字： 交口县石口乡卫生院 姓名 李兰锁 性别 男 年龄 54 岁 科室 内 病室 床号 病案号