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腹膜炎护理查房
小肠破裂、腹膜炎护理查房 张 驰 病程记录 现病史： 2016.2.18患者魏东立，男，45岁。因“腹部外伤疼痛两小时”由普外科收治入院。 查体：T:36.7℃ P:96次/分 R:24次/分 BP:110/80mmHg 门诊腹部彩超肝胆脾胰肾输尿管膀胱未见明显异常，腹部肠管回声杂乱伴大量积液-损伤所致可能。 初步诊断：腹部闭合伤弥漫性腹膜炎。 病史 既往史：一般健康状况良好；否认高血压病史，否认糖尿病病史，否认冠心病病史，否认慢性支气管炎病史，否认胆结石病史，否认胆囊炎病史。未发现药物、食物过敏史，无手术史，否认输血史。 个人史：否认吸烟，饮酒，否认疫水疫区接触史，否认放射性物质及化学毒物接触史。 婚育史：已婚，已育 家族史：否认家族遗传病史 病程记录 2016.2.18 22:30 为进一步的诊断患者病情，予急诊手术全麻下行腹腔镜腹腔探查+中转开腹+部分小肠切除吻合+肠系膜血管破裂缝扎术，手术顺利，术后为进一步监护治疗转入我科。 目前诊断:小肠破裂、肠系膜血管破裂出血、弥漫性腹膜炎失血性休克 216.2.19 00：43 患者于2.18 23:50 转入我科，带入经口气管插管立即接呼吸机支持，心率116次/分 呼吸15次/分 血压134/111mmHg 氧和95% 查体：嗜睡状态，烦躁，皮肤粘膜无黄染，结膜无充血，腹部腹带固定，带有两根盆腔引流管，切口敷料覆盖无渗出，导尿管在位畅，一胃管在位接引流袋持续引流。四肢肌力检查不配合，生理反射存在，颈内中心V在位畅。 00:53 进一步完善各项检查，予保肝护胃，活血化瘀化痰药物应用，奥曲肽抑制消化腺体分泌，补充能量电解质，予亚胺培南抗感染治疗。 病程记录 2016.2.19 01:56 化验室报告血气分析示ph7.19，给予补充100mlSB 血凝分析示：纤维蛋白原浓度0.60g/L，予输血浆补充凝血因子。 2016.2.19 07:50 夜间患者血压监测偏低，与加大补液同时小剂量去甲肾泵入。晨起血压低至65/38mmHg,予去甲肾泵调至28ug/min泵入。 2016.2.1914:10危急值报告，患者降钙素原10.910ng/ml,患者腹腔污染重，有明确的感染存在，继续抗生素治疗。 2016.2.20 10:20、 夜间病情危重，发热，最高体温40.3℃，给予物理降温，效果不佳，予赖氨匹林应用，效果不佳，留取血培养，冰毯应用。力月西芬太尼持续镇静镇痛，奥曲肽持续应用血压不稳定去甲肾维持血压。 病程记录 2016.2.21 16:21 今日引流液培养结果示：大肠埃希菌，对苄卡西林，舒巴坦，头孢曲松等耐药，痰培养无菌生长。 2016.2.22 17:56 院内多学科会诊：急诊刘志三主任，消化内科赵太云副主任医师、感染科高有方副主任医师、普外二科罗贤茂副主任医师、ICU颜秀霞副主任医师、及值班医师参加。予暂不调整抗生素治疗方案，积极输注血浆、白蛋白保证胶体渗透压，减轻组织及胃肠道水肿，减少血管活性药物用量，改善胃肠血供。 2016.2.261：42 患者气管插管气囊漏气，予以更换器官插管。 病程记录 2016.2.27 患者头颈部可自由活动，有指令性动作，肌力较差。 2016.2.28 科室疑难病例讨论：患者肌力下降原因。 怀疑外伤可能导致的颈髓损伤，予颈托护颈。 中午时于CT室颈部CT平扫未见明显颈部椎体及附件移位性骨折 病程记录 2016.2.29 06:08 患者夜间无特殊改变，意思模糊，，口插管在位，最高温度38.1，物理降温可下降。 中午时经撤机后予拔除经口气管插管。 2016.3.1 院内会诊考虑患者此次重症感染致机体抵抗力急剧下降，诱发相关神经病变可能性大，给予腰椎穿刺检查。 病程记录 2016.3.2 07:17 患者病情平稳，神清，咳嗽能力可，四肢肌力3级，可自主翻身。低热37.8，腹部切口渗出明显，，无其他病情变化 2016.3.2 17:00 患者转入普外二科。 日期项目 2.19 2.20 2.21 2.22 2.23 2.24 2.25 2.26 2.27 2.29 3.1 乳酸 6.6↑ 3.4↑ 2.70↑ 2.70↑ 2.30↑ 2.10↑ 2.0↑ 1.50 1.40 1.20 Ph 7.19↓ 7.39 7.37 7.45↑ 7.49↑ 7.53↑ 7.48↑ 7.48↑ 7.51↑ 7.45↑ PaCO2 42.90 39.5 45.1↑ 44.40 45.2↑ 28.7↓ 28.70↓ 25.5↓ 21.9↓ 26.90↓ PaO2 98.8 111↑ 177↑ 145↑ 138↑ 121↑ 149.00↑ 161↑ 157.0↑ 91.80 CRP 16.4↑ 49.2↑ 43.5↑ 90↑ 243↑ 243.5↑ 171.
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