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结核病实验室调查表 湖 南 省 市(州) 县（市、区） 2007年 月 日  一、结防机构基本信息 2 二、硬件 2 1 设施状况 2 2 设备状况（1） 2 3 设备状况（2）－显微镜 2 4 耗材供应 3 三、人力资源 3 1 基本状况 3 2 门诊医生 3 3 从事结核病实验室人员 4 四、工作情况 4 1 常规开展的结核病检验项目 4 2 有无下列工作手册 4 3 近半年涂片盲法复检结果 5 4 工作情况 5 五、生物安全措施及操作 5 注：填写说明 1、认真/详细填写各项内容； 2、对于“是”或“否”及其它选择项，请在所选项后面的（）或□中填写“√” 3、如需文字说明的，可在每一大项目填写完毕后，加以文字说明。 一、结防机构基本信息 结防机构隶属于： 卫生行政部门 ( ) 医院（ ） 疾病控制中心( ) 通信地址 邮编 结控科负责人： 电子邮件 固定电话 移动电话 实验室隶属于： 结控科( ) 疾病控制中心中心检验科 ( ) 实验室负责人： 电子邮件 固定电话 移动电话 二、硬件 1、设施状况 进行结核菌检验的房间面积：____平方米 房间数量：____间 有无通风： 自然通风：是 否 强制通风：是 否 2、 设备状况（1） 名称 气压 级别 类型 内置插座 内置紫外线灯 数量（台） 生物安全柜 正压□ 负压□ I级□ II级□ A型□ B型□ 有□ 无□ 有□ 无□ 通风操作柜 有□ 无□ 数量（）台 已装□ 未装□ 温箱 隔水式 双门 观察窗 温度显示 温度设定 数量（台） 是□ 否□ 是□ 否□ 有□ 无□ 有□ 无□ 指针式□ 电子式□ 涡旋振荡器 有□ 无□ 数量（）台 高压灭菌器 有□ 无□ 数量（）台 冰箱 有□ 无□ 数量（）台 紫外消毒灯 有□ 无□ 数量（）台+6 如有其他情况，请文字说明： 3设备状况（2）－显微镜 厂家及型号 数量（台） 功能正常的数量（台） 功能正常的使用时间（年） 是否结核专用 备注（来源,配置的年代） 4. 耗材供应 痰盒 上级统一提供（ ） 自购（ ） 痰盒 蜡纸盒 ( ) 塑料螺旋盖（ ）塑料扣盖（ ） 其它（ ） 碱性复红 上级统一提供（ ） 自购（ ） 快速染液是（） 否（） 脱色剂 上级统一提供（ ） 自购（ ）快速染液是（） 否（） 亚甲兰 上级统一提供（ ） 自购（ ）快速染液是（） 否（） 玻片 上级统一提供（ ） 自购（ ）一端磨砂是（） 否（） 玻片盒 上级统一提供（ ） 自购（ ）塑料制（） 木制（）数量（）个 三、人力资源 1、基本状况 全体工作人员（人） 结核病门诊医生（人） 实验室人员（人） 结控科人员 接受过结核病防治知识培训的人员 2、门诊医生 姓名 接受结核病控制相关内容 培训时间地点 目前是否从事结核病门诊医生工作 3、从事结核病实验室人员 姓名 从事下列工作时间（年） 接受结核病实验室相关内容培训时间 目前是否从事结核病实验室工作 是否为正式职工 涂片 培养 结核病实验室工作人员基本情况 姓名 性别 年龄 职称 第一学历毕业时间 第一学历毕业学校 所学专业 第二学历毕业时间 第二学历毕业学校 所学专业 参加工作时间 从事痰检工作时间 备注 曾从事结核病实验室工作的工作人员，是否有得结核病：有（ ）无（ ）；有的话，（ ）人，分别为肺结核（ ）人，结核性胸膜炎（ ）人，其它肺外结核（ ）人。 四、工作情况 1、常规开展的结核病相关检验项目 结核菌培养 1)是 2)否 肝功能试验 1）是 2）否 结核抗体检测 1)ELISA法 2) TB-DOT 3）其它方法 三大常规 1)是 2)否 2、有无下列工作手册 EQA 指南 涂片流程示意图 实验室生物安全工作手册 3、2006年涂片盲法复检结果 时间 抽取涂片数 复检结果合计 有无反馈报告 HFN LFN HFP LFP QE 4、如果能购买到结核菌培养基，是否有条件开展结核菌培养试验：是 否 如果否 因为缺培养箱（）