额叶损伤.pptVIP

镰下疝 ACA供血区梗塞 特别注意指南中说明 1.指南中标明需要开颅手术的颅内血肿量是指成人，由于儿童和老人颅腔代偿容积与成人存在较大的差异，所以儿童和老人需要手术的颅内血肿量要适当调整。 2.要根据病人的综合因素全面分析，合理判断。 总结 手术指针： 1.对于额叶损伤的病人，如果出现进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应者； 2.额叶挫裂伤体积大于20ml，中线移位大于5mm，伴基底池受压； 3.额叶损伤的病人，经过脱水等药物治疗后颅内压大于或等于25mmHg，脑灌注压小于或等于65mmHg； 4.GCS评分6-8分的额叶挫裂伤，挫裂伤体积大于20ml，中线移位大于等于5mm，不伴基底池受压； 5.对于额叶损伤的病人无意识障碍和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位效应，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。 上述指针中意识障碍加重，有明显临床表现的判断容易，若没有，是否可以用GCS评分来评估，如GCS评分较前下降2分，考虑手术。 思考 双额叶重度脑挫裂伤患者行额部冠状开颅、双侧去骨瓣减压术, 有以下几点注意: (1)可使手术区即双额叶和血肿部位暴露充分,脑挫裂伤 若以额底显著,开颅骨瓣要足够低,可达眶缘。 (2)对挫伤严重的失活脑组织要尽量清除。尽可能只处理损伤重的一侧,另一侧剪开硬脑膜减压,因为损伤双侧额叶可能出现情感和智力障碍。 (3)双侧减压后可使颅内压相对平衡地降低,从而避免因单侧减压引起中线结构移位和镰下疝的发生。 (4)术后充分达到内外减压的目的,并使脑疝情况得到改善,可有效地预防脑干的继发性损伤。 (5)注意手术操作轻柔,避免优势半球脑组织的再损伤,尽量避免 损伤脑表面回流静脉，减少患者术后精神障碍和语言障碍的发生率。 合并颞叶损伤的采取标准外伤大骨瓣开颅术,它具有以下特点: (1)暴露范围广,明显大于常规额颞顶骨瓣,大骨瓣骨窗前可达颞窗及额骨隆突后部,后达乳突,向下可咬除颞骨鳞平颧弓达颅中窝底,向内可将蝶骨嵴向深部咬除,充分暴露额颞极、额颞底及侧裂,便于彻底处理额颞顶部病灶及血肿,有利于术中控制矢状窦、桥静脉、横窦以及岩窦撕裂出血; (2)外减压充分,大骨窗提供广泛的空间,最大限度的缓冲颅内高压,避免较小骨窗对膨出脑组织的嵌顿,保护重要功能区及侧裂 血管; (3)骨窗下缘足够低,对颞叶底面的减压充分,从而减轻颞叶对脑干的压迫,而且可行直视下行颞叶钩回复位。 治疗注意的是 1.脱水剂应用:这类病人脑水肿持续时间长,一般为2周,常规应用甘露醇,可加用白蛋白和速尿。脱水剂减量时应根据病情、头部CT。如果脱水剂撤得过快或过早,易形成脑疝。 2.强调动态CT检查。CT复查时机一般选择在伤后6、24h和3、7、10d,因这些时间是水肿和迟发性病变的高峰期。 脑横断层 * * * 昭通市第一人民医院神经外科 额叶脑挫裂伤 周 勇 额叶脑挫伤临床上并不少见,由于其血肿小,早期意 识障碍轻,往往予以保守治疗, 虽额叶颅脑创伤的机制较为简单,但其临床表现具有一定的特点,病情变化快,手术时机不易判断,有部分病人病情恶化,常常来不及抢救而死亡。应该引起足够的重视. 额叶脑挫裂伤是闭合性颅脑损伤中一种严重的脑损伤,临床上常见。 其临床特点：　 1.头痛呈进行性加重。 2.枕部的对冲伤最常见。 3.受伤早期症状较轻,无明显症状及定位体征，多数患者来院就诊时意识障碍轻,可只表现为嗜睡、昏睡,甚至神志清；神经系统检查除颈部有抵抗外均无其他阳性体征,甚至于意识变化前也无定位体征。但随着脑水肿或颅内血肿发生与发展,病情逐渐加重,一旦病情加重,临床变化多较突然,呈进行性意识恶化,突发病情恶化,由意识清楚迅速出现意识丧失,有些甚至并发双瞳孔散大,光反射消失,继而呼吸改变,由双瞳孔散大至呼吸改变的时间较为短暂。 4.CT表现迟于临床症状。 5.迟发性脑疝一般发生在伤后3-5天。 病理机制　前额叶底部解剖位置特殊,前颅窝底凹凸不平,鸡冠、大脑镰和蝶骨嵴等十分锐利,当外伤时, 暴力作用于颅骨,使其着力点骤然内陷和迅速回弹,颅内压突然升高或骤然降低,加之颅骨受力后其运动速度大于脑组织运动速度,当颅骨回弹时脑组织仍在向前运动,使额颞极或其底面与凸凹不平的颅底撞击,造成脑组织的挫裂,局部出血、水肿。其后上方邻近颅底动脉环、垂体柄、中脑、下丘脑等重要结构,是内脏调节中枢之所在,受刺激后,常出现头痛、窒息、血压升高、高热、自主神经功能紊乱等。额叶脑挫裂伤的损伤机制比较复杂,伤后所致的急性脑血管扩张、脑水肿以及弥漫性轴索损伤的程度较重,加之双额叶后部为视丘下部、脑干等重要结构, 颅内压增高所致的脑移位很容易造成继发性脑干损伤,常突发形成脑疝，很易造成中枢