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重症ARDS：我采用的主要呼吸治疗技术 重症ARDS的概念 内 容 提 要 ARDS肺功能保护 肺复张与开放 肺“动、张、干” 俯卧位通气 ECMO及其他 使用最佳PEEP 概念:既选择最佳动脉氧合及氧输送,又不引起氧中毒和呼吸机相关肺损伤. 确定最佳PEEP方法 氧合法 氧输送法 P-V曲线吸气支低位转折点法 P-V曲线呼气支低位转折点法 递减法 递增法 CT监测最大复张容积法 肺牵张指数法 内 容 提 要 ARDS肺功能保护 肺复张与开放 肺“动、张、干” 俯卧位通气 ECMO及其他 ARDS肺不张的危害 PEEP能够防止肺泡塌陷 低水平PEEP只能使很少肺复张 对于ARDS, 将压力持续维持在常用的PEEP水平(10 cmH2O)只能使小部分肺组织复张 叹气的设置 叹气的设置 叹气改善呼吸力学及氧合 镇静和(或)肌松 模式PCV PC恒定为15或20 cmH2O 初始PEEP设定为30 cmH2O 持续时间20~30 s RM + PEEP vs. RM vs. PEEP 肺复张后降低PEEP? 等待多长时间才能降低PEEP? 改变PEEP后氧合稳定需要20–30min 增加PEEP而非降低PEEP 在降低PEEP时通常等待时间较短 3–5 min? 肺复张操作的频率 以下情况应进行肺复张操作 病程早期 当肺泡塌陷时 例如呼吸机脱开 肺复张所需的压力 正常潮气量通气也能使部分肺组织复张 但是, 大部分肺组织可能仍未充分复张 在有限的吸气时间内 在目标气道峰压水平 由于 塌陷肺泡表面液体的粘滞性 这些肺单位较高的表面张力 间质组织的限制 塌陷的肺组织需要较高的气道压力和较长的时间才能复张 内 容 提 要 ARDS肺功能保护 肺复张与开放 肺“动、张、干” 俯卧位通气 ECMO及其他 采用有自主呼吸的通气方式 重视膈肌运动的作用 内 容 提 要 ARDS肺功能保护 肺复张与开放 肺“动、张、干”的和谐 俯卧位通气 ECMO及其他 俯卧位法 ARDS仰卧位时主要呼吸病理生理变化 小 结 临床单用某种通气技术不足以解决的重症ARDS，需要联合多种呼吸治疗技术 体位、镇静、液体管理及呼吸力学改善措施是重症ARDS呼吸治疗的重要内容 肺保护外延的扩大应引起临床重视，并合理应用 肺复张开放能够解决重症ARDS部分问题，但面临诸多困惑和改进 辩证施治肺“动、张、干”需要理性认知和经验积累 俯卧位通气能改善大部分重症ARDS严重低氧血症，结合其他呼吸治疗技术，可能事半功倍 ECMO及其他呼吸治疗技术，可能是彻底解决重症ARDS的希望 Thanks! Lim CM, Jung H, Koh Y, Lee JS, Shim TS, Lee SD, Kim WS, Kim DS, Kim WD. Effect of alveolar recruitment maneuver in early acute respiratory distress syndrome according to antiderecruitment strategy, etiological category of diffuse lung injury, and body position of the patient. Crit Care Med 2003; 31: 411-418 RM + PEEP RM only PEEP only 为维持复张肺泡，必须设置RM后PEEP 对于ARDS患者，脱离呼吸机能够导致肺泡迅速塌陷, 从而发生严重的低氧血症 为避免呼吸机脱开, 建议采用 密闭吸痰装置 特殊雾化装置 当观察到SpO2持续降低(5min)时 如果没有观察到氧合下降, 则需要每日进行一次或两次肺复张 不同区域肺泡开放所需压力模拟图 肺要干:要减少渗出和血管外肺水,降低通透性 肺要张:塌陷或不张肺泡要采取措施复张和维持开放 肺要动:吸/呼气运动 (包括膈肌的运动) ARDS的肺”动、张、干”策略 F Synchronized Transitions Spontaneous Breaths Pressure Support P PL P PH 如：双相气道正压通气(BIPAP)、PPS通气 dorsal L/min Mandatory ventilation dorsal L/min Spontaneous breathing 镇静药的使用 机械通气而需要镇静时,使用有镇静目标的镇静治疗方案 尽可能保留自主呼吸，或使用有自主呼吸模式的机械通气方式 通过间断冲击给药或连续输注药物的方式，达到预定目标使患者处于镇静状态。应每日中断给药以能唤醒患者，恢复其自主呼吸，有利于呼吸运动和循环改善，必要时可重新滴注给药 镇静药的使用 唤醒，恢复其自主呼吸，有利于