最新高危患者氯吡格雷与阿司匹林的联合用药.pptVIP

美国心脏病学会/美国卒中学会指南不推荐 * 中国指南还有余地 * 我们的研究：不同CYP2C19基因型患者抗血小板治疗后血小板聚集率的差异。 * 结果：安全终点事件 Company Logo 阿司匹林+氯吡格雷 n=7802 阿司匹林+安慰剂 n=7801 P值 严重出血 130（1.7%） 104（1.3%） 0.09 致死性出血 26（0.3%） 17（0.2%） 0.17 原发颅内出血 26（0.3%） 27（0.3%） 0.89 次严重出血 164（2.1%） 101（1.3%） 0.001 结果：首要有效终点事件 Company Logo 结果：次要有效终点事件 Company Logo 结果：亚组分析 Bhatt DL, et al. 2006 人群 RR (95% CI) p value 确诊的 CAD, CVD or PAD 0.88 (0.77, 0.998) 0.046 (n=12,153) 多重危险因素 1.20 (0.91, 1.59) 0.20 (n=3,284) 总人群* 0.93 (0.83, 1.05) 0.22 (n=15,603) 0.6 0.8 1.4 1.2 氯吡格雷更优 安慰剂更优 1.6 0.4 结果：亚组分析-仅危险因素 Company Logo 阿司匹林+氯吡格雷 n=1659 阿司匹林+安慰剂 n=1625 P值 GUSTO严重出血 34（2%） 20（1.2%） 0.07 致死性出血 7（0.4%） 5（0.2%） 0.38 原发性ICH 7（0.4%） 6（0.4%） 0.81 次严重出血 36（2.2%） 22（1.4%） 0.08 结果：亚组分析-确诊心血管病 Company Logo 阿司匹林+氯吡格雷 n=6062 阿司匹林+安慰剂 n=6091 P值 GUSTO严重出血 95（1.6%） 84（1.4%） 0.39 致死性出血 19（0.3%） 13（0.2%） 0.28 原发性ICH 19（0.3%） 21（0.3%） 0.65 次严重出血 128（2.1%） 79（1.3%） 0.001 结论 氯吡格雷与阿司匹林联合治疗与阿司匹林单药治疗相比，对症状性动脉硬化病患者有效，而对仅有危险因素的患者有害。总体而言，联合治疗在减少心梗发生、卒中以及心血管病所致死亡率上并无明显差异。 Company Logo 对CHARISMA思考 对某些“高危”患者可能有益 总体说来“双抗”并不如单药治疗 进一步研究（小卒中、TIA早期、症状性颈动脉狭窄、颅内动脉狭窄、存在MES） Company Logo 指南推荐-AHA/ASA Company Logo 指南推荐-国内 Company Logo 小结 总体上氯吡格雷+阿司匹林联合抗血小板治疗增加了出血等风险，不推荐应用于“高危”患者 某些病人可能双抗获益较大，可能抵消出血风险的增加，仍需要进一步研究。 “高危”患者：CAPRIE试验中的定义：近期发生的脑梗死、TIA、心梗、症状性外周动脉病。MATCH试验中的定义：既往3个月内有缺血性卒中/TIA史，并且符合以下条件中的一条以上：1.既往卒中史;2.既往心梗病史;3.心绞痛史;4.糖尿病;5.症状性外周血管病史。 CHARISMA的定义：45岁以上具有以下情况一条以上：多种动脉粥样硬化风险（包括糖尿病、高血压等）；确诊的冠心病； 确诊的脑血管病；确诊的外周血管病。《2010中国脑卒中二级预防指南》中定义：曾发生脑卒中、外周动脉病、症状性冠脉疾病或糖尿病。“高危”的定义目前是否明确？什么样的病人可以称之为高危?为什么会想到对这些“高危”病人使用联合抗血小板治疗？ * 就是回答两个问题 * 随机、双盲、安慰剂对照试验。从2000年起到2002年28个国家507个分中心，7599例“高危”患者，随访18个月。首要终点事件：缺血性脑卒中、心肌梗死、血管事件引起的死亡或再入院。 * 经随机后分为两组：氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75mg/d组与氯吡格雷75mg/d+安慰剂组，在随机后即开始治疗，共治疗18个月，在1、3、6、12、18个月时随访， * 氯吡格雷+阿司匹林组终点事件发生率为16%，单用氯吡格雷组为17% * 图为随访期间首要终点事件的累积发生率。纵坐标为累积的事件发生率，横坐标为随访时间，红线为单用氯吡格雷，蓝线为氯吡格雷+阿司匹林。联合组与单用氯吡格雷组不良事件发生的相关危险因素（RR）下降了6.4%，但P=0.244，无统计学差异。单用氯吡格雷组，每年的不良事件（首要终点事件）发生率为12.7%，与预期相符。 * 图为首要终点事件的亚组分析的森林图，主要按年龄、性别、既往病史等分类，基本上联合组与单用氯吡格雷组之间的比较无明显差异（可信区间跨越