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急性非创伤性胸痛诊治流程 概 述 胸痛是急诊患者常见的就诊原因之一，有资料显示以胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5-20%，在三级医院里更占20-30%，导致胸痛的病因复杂，病情的严重程度相差很大 多数胸痛是普通疾病，呈良性经过，但其中有一部分则可能导致严重后果甚至危及生命 急性胸痛患者的早期鉴别和危险分层对于识别高危患者并给予及时正确的处置具有重要意义 胸痛的概念 胸痛不仅包括典型的疼痛 也包括诸如麻木、压迫样、烧灼样、发冷感、胸闷、气短、恐惧感以及某些不可言述的不适症状 急诊常见非创伤胸痛 诊断及鉴别诊断 临床特征 发病年龄 胸痛部位 包括疼痛部位及其放射部位 持续时间 疼痛性质 伴随症状 影响疼痛因素 体格检查：有针对性 首先注意生命体征 怀疑主动脉夹层应测四肢血压 辅助检查 常规、心肌酶学、D-二聚体、血气分析 ECG、胸片，心脏B超、CT 、CT-A 心电图 建议在胸痛患者来诊10分钟内应进行ECG检查，并做出判定，ST段升高的患者一旦确定需立即进行再灌注治疗 ECG有缺血性表现的患者，按不稳定性心绞痛或非ST段升高的急性心肌梗死处理 ECG正常或有非特异性改变，应结合病史和生化标志物等综合判断 急性胸痛的急诊处理原则 快速识别高危患者，以迅速进入快速救治绿色通道 剔除那些几乎没有或没有威胁生命疾病的患者 对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演变，严防患者院外发生严重危及生命的事件 处理流程 首先判断病情严重性 对生命征不稳定的病人，应立即开始稳定生命征的治疗；同时开始下一步处理 对于生命征稳定的病人，首先获取病史和体征 进行针对性的辅助检查 ，决定检查的顺序时要根据 1、危险性最大、最需要首先排除的疾病是什么？ 2、最能明确诊断的检查是什么？ 3、最方便、最及时的检查是什么？ 对于所有胸痛的病人，首先是要进行详细的体格检查，尤其是要注意生命体征，其次才是借助仪器的检查 有些疾病经过仔细的体格检查就能够发现特征性的表现，如剧烈胸痛者发现脉搏不对称及血管杂音强烈提示大动脉夹层等 在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始有针对性地病因治疗 对不能明确病因的病人，建议留院观察，每隔 30min 复查一次心电图，每隔 2h 复查心肌损伤标志物 心电图连续 3 次无变化，心肌损伤标志物连续 2 次无异常者在 6~12 h后予出观 非心脏性胸痛进行X线、B超、CT、D- 二聚体等检查 * * 器官/系统 危重症诊断 急症诊断 非急症诊断 心脏血管 急性心肌梗死 急性冠脉综合征 主动脉夹层 心脏压塞 不稳定心绞痛 冠状动脉痉挛 变异性心绞痛 心肌炎 心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄 二尖瓣脱垂 肥厚性心肌病 胸肺 肺栓塞 张力性气胸 气胸 纵隔炎 肺炎 胸膜炎 肿瘤 消化道系统 食道损伤 食道撕裂 胆囊炎 胰腺炎 食道反流 消化性溃疡 胆囊炎 骨骼、肌肉、关节 肌肉劳损 肋骨骨折 关节炎 肿瘤 非特异性胸壁痛 神经系统 脊神经根受压 胸廓出口综合征 带状疱疹 其他 心理性过度通气 急诊常见的高危胸痛 高危心源性疼痛： 急性冠脉综合征 高危非心源性疼痛 主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 急诊常见疾病的胸痛特点 急性冠脉综合征 Acute Coronary Syndrome（ACS） 是冠心病心肌缺血发作过程中的一个类型，是一个动态演变过程 再灌注 治疗 早期一 般治疗 院前 处理 挽救心肌 溶栓治疗 介入治疗 外科手术 急性冠脉综合征救治流程 主动脉夹层动脉瘤 指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，形成主动脉壁的两层分离状态 死亡率高 主动脉壁炎症反应 高血压 动脉粥样硬化 创 伤 遗传性疾病 先天性主动脉畸形 特发性主动脉 中层退性变 病 因 主动脉 夹 层 诊 断 X线：上纵隔或主动脉影增宽 心脏B超 CT、核磁（MRI) 主动脉造影　诊断的准确率９５％ 肺栓塞 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞 由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死 常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤 肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死 仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀 疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高，D-二聚体增高 检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音 自发性气胸 胸痛特点：