心血管麻醉的若干问题.pptVIP

TSG Z0004-2007(1)基本格式 统一封面、目录、鉴定评审结论、明细表(2)有关填写要求 见附件G 43  43 心血管麻醉的若干问题 中国医学科学院阜外心血管病医院 李立环  β－肾上腺能受体阻滞药 β－肾上腺能受体阻滞药在心血管治疗方面的影响，少有药物能与此相比 1963年普萘洛尔在临床上的应用开辟了心血管治疗方面的新纪元。Black爵士等人为此获得诺贝尔奖金 目前β－阻滞药已成为降低心血管疾患发病率和死亡率的主要治疗药物，并成为心力衰竭治疗的标准药物，在外科围术期广泛应用 β－阻滞药在围术期的应用 β－阻滞药治疗围术期高血压 β－阻滞药治疗围术期心肌缺血 β－阻滞药治疗急性心肌梗死 β－阻滞药治疗围术期心律失常 β－阻滞药围术期的脑保护作用 β－阻滞药的围术期心脏保护作用 β－阻滞药围术期心脏的保护作用 北京阜外心血管病医院麻醉科从90年起术中尝试使用β－阻药处理心脏事件，取得的效果挑战了对心脏事件处理的传统观念 95年开始β－阻药渐渐成为CABG围术期处理心脏事件的常用药物 96年6月后， β－阻滞药开始作为冠心病术前用药。现已在某些瓣膜病、先心病、大动脉瘤术前用药中广泛应用 β阻滞药已成为心脏手术中困难复苏非常规处理的主要药物 病例一 体外循环下冠脉搭桥 术前病情偏重，EF约40％， 未放置漂浮导管 停机时给予0.03ug/kg/min肾上腺素辅助循环 静注鱼精蛋白循环尚稳定 鱼精蛋白注毕后约5min血压下降，加大肾上腺素用量血压上升 数分钟后出现下列临床征象 临床症状 急性肺水肿，粉红色泡沫样痰 高气道压力 心电图ST段明显抬高 反复恶性心律失常：室速、室颤 低血压(SBP70~75mmHg) 治疗经过 美托洛尔1mg后血压维持原水平略有上升，室速室颤频率 ?，心率减慢约3～4bpm 美托洛尔1mg后血压上升到80~85～90mmHg，室速室颤消失，ST段恢复，循环稳定 病例二 主动脉瓣置换、二尖瓣成型（72岁） 关胸时发现心脏破裂再次转机 手术修补破裂的心室，心脏复跳后仍出血 手术修补破裂的心室，二尖瓣置换 停机后心脏纱布压迫止血回ICU 术后第3天出现室性早搏 处理 利多卡因静注无效 负荷剂量胺碘酮150mg血压下降，室早未见减少 治疗经过 美托洛尔1mg，室早减少不明显，血压无变化 美托洛尔1mg，室早减少 胺碘酮30+20mg，室早消失，静脉胺碘酮少量维持 二小时内无心律失常，停药 病人直到出院未再出现心律失常 RM Califf, CM O’Connor. Editorial, JAMA:The Evidence Is In, Now the Work Begins “Physicians can no longer accept the argument that absence of adequate knowledge is a reason for underuse of beta-blockers. The data are overwhelming and they have been published in leading medical journals.” Califf RM, O’Connor CM. Editorial, JAMA 2000;283:1335-1337 血管麻痹综合征（vasoplegic syndrome） 血管扩张性休克 定义： 术中或术后早期出现低血压并伴随正常或增高的心输出量，全身血管阻力、右心充盈压、肺毛嵌压降低，心动过速，补充液体后症状无改善或改善不明显的一组综合征 临床表现特点 较长时间的体外循环 症状出现较早，往往在手术室或术后6小时内即可出现 肢体末端毛细血管充盈正常，氧饱和度正常，但有少尿和低血压现象 大量补充液体也不足以恢复血流动力学参数 需要数小时甚至数天使用大剂量缩血管药物 经过缩血管药物支持后，如无明显改善，可能出现心输出量下降，进而发展成低心排、多系统器官衰竭 血压对增加缩血管药物的剂量缺乏反应提示预后不良 原因 体外循环导致的严重炎性反应 扩血管物质释放 亚硝酸盐水平增加 内毒素作用