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从循证医学角度系统回顾产后出血的诊治方法，有利于医师适时制定正确的治疗方案，降低产后出血的死亡率。 　　据WHO公布的数据显示，每年全世界约有14万孕产妇死于产后出血，但发达国家与发展中国家产后出血的结局存在巨大差异：在发达国家产后出血导致的孕产妇死亡几近消失，而在我国和大多数发展中国家产后出血仍是孕产妇死亡的元凶。由此证明，产后出血并非绝症，只是社会未对此加以重视，使之成为孕产妇死亡的根本原因。 　　据统计，80%产后出血导致的死亡是由于处理不当引起的。对于产后出血，预防固然重要，但诊治同样不可忽视。 　　在2010中国医师协会妇产科医师年会上，中国医师协会妇产科分会副会长、南方医科大学附属南方医院围产医学中心主任余艳红教授指出，目前我国产后出血临床诊治还存在一些问题，如诊断不及时或病情判断不准确、过多地依靠经验医学、缺乏循证医学证据，以及治疗方法仍需循证医学规范指导等。“因此，我们有必要从循证医学的角度对产后出血的诊治进行系统的回顾。”余艳红表示。 　　诊断方法 　　“产后出血虽然存在多种定义，但至今却没有一种令人十分满意的答案。” 余艳红介绍， WHO将产后出血定义为产后24小时内出血量≥500ml，但这种定义方法未考虑剖宫产和阴道分娩出血，以及人种的差异，存在一定的缺陷。美国妇产科医师学会制定的“产后出血处理指南”提出：阴道分娩出血量≥500ml，剖宫产出血量≥1000ml；红细胞压积降低10%；“需要输血”的出血以及在临床上分娩后失血引起血流动力学不稳定等，都应定义为产后出血。 　　对于产后出血的诊断手段，已有的循证证据表明：产科单元应定期检查产后出血的急救设施是否完备（ⅢC）；临床医生应根据临床表现（症状和体征）而不是目测法估算产后失血量（ⅢC）；持续性产后出血的管理需要运用多种方法，边稳定血流动力学边查找病因和进行治疗（ⅢC）。但值得强调的是，由于很难对产后出血患者进行随机对照试验，因此，目前产后出血的诊断还缺乏更多更科学的证据，较多地停留在经验医学水平。 治疗推荐 　　对于产后出血的循证治疗目前也缺乏Ⅰ级证据，如药物治疗、按摩子宫等产后出血治疗手段均为ⅡB级证据，而宫腔填塞、子宫压迫缝合术、盆腔血管结扎术、盆腔血管栓塞、子宫切除均为治疗产后出血的ⅢC级证据。 　　药物治疗 　　据了解，药物治疗是产后出血最重要的治疗手段。短效缩宫素作为治疗产后出血的常用药物之一，其个体敏感性差异大，总量限制为80～100IU，在使用过程中也有不少值得探讨的问题。 　　余艳红介绍，在阴道分娩的孕产妇中，缩宫素对其血流动力学未产生明确影响，但是一项双盲RCT研究显示，与术中5分钟内静推缩宫素5IU的孕妇相比，30秒静推相同剂量的缩宫素孕妇出现了血流功力学改变。而另一项双盲RCT研究显示，与术中静推0.2mg麦角新碱的孕妇相比，术中5分钟内静推10IU缩宫素的患者可出现心肌缺血的心电图改变。因此，在选择性剖宫产中不建议应用快速静推缩宫素（ⅡB）。 　　另一种治疗产后出血的药物重组活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）是近年国际上关注的热点。2008年澳大利亚多学科组制定了rFⅦa应用于产后出血的指南，指出产后出血在给予宫缩药、子宫按摩、宫腔填塞、B－Lynch缝合、盆腔血管结扎或栓塞（有条件的医院）无效时可考虑应用rFⅦa。“这证明该药物的止血效果较好，但是我们也要警惕rFⅦa是否会增加产后出血血栓形成的几率。因此，这一药物不推荐作为常规的产后出血治疗措施。治疗严重产科出血患者时，对存在血栓形成的高危患者如羊水栓塞、脓毒血症、DIC等，应权衡利弊，在产后24小时内给予小剂量肝素预防血栓形成的前提下，可尝试应用rFⅦa。”余艳红说。 　　此外，治疗产后出血的药物还有长效卡贝缩宫素、前列腺素F2a、米索前列醇、麦角新碱等。 　　外科治疗 　　对于子宫收缩乏力引起的产后出血，药物治疗无效时，子宫压塞（双手压迫子宫、宫腔水囊、宫腔纱布填塞）是一种有效的暂时止血措施（ⅢC）。“对于胎盘植入等产后出血高危患者，术前预防性行动脉栓塞或子宫球囊放置明显减少产后出血，但由于样本量小，其效果及并发症仍需进一步验证。因此，预防性动脉栓塞尚不推荐常规使用（ⅢE）。”余艳红表示。 　　事实上，英国一项纳入46个研究的系统评价，对药物治疗无效的产后出血行保守性手术方法的疗效进行评估，结果发现：水囊填塞的疗效为84%，B－Lynch及其他保守缝合法的疗效为91.7%，髂内动脉结扎或子宫血供阻断的疗效为84.6%，动脉栓塞的疗效为90.7%。余艳红认为，目前尚无证据表明哪种保守性方法效果最好，根据现有的证据，宫腔水囊操作简单，且能迅速（一般在填塞后15分钟内出血停止）、有效（80%～100%）地控制产后出血，尤其适用于边远落后、医疗资源相对匮乏的地区。建议剖宫产术首选