病史采集2（外科）课件.pptVIP

TSG Z0004-2007(1)基本格式 统一封面、目录、鉴定评审结论、明细表(2)有关填写要求 见附件G 43  43 TSG Z0004-2007(1)基本格式 统一封面、目录、鉴定评审结论、明细表(2)有关填写要求 见附件G 43  简要病史（4） 女性，50岁， 反复发作右上腹疼痛2年 疼痛加重伴恶心、呕吐1天。 【主诉分析】 主证：腹痛加重伴恶心、 呕吐1天 辅证：反复发作 右上腹疼痛2年 附加条件：女性，50岁 【疾病归类推测】 消化系统疾病 （胆囊炎胆石症） 【现病史询问】 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因： 有无进油腻食物，饱餐、精神紧张、劳累等。。 （2）主要症状： 呕吐出现的时间、性状、与腹痛的关系，呕吐物的性质（粪样？胆汁？血性？）、吐后疼痛有无缓解。 （3）次要症状： 每次引起腹痛发作的原因、部位、性质，有无疼痛转移。腹痛时腹部情况如何？有无腹胀、肠型、蠕动波等 （4）伴随症状： 有无厌油腻饮食、发热、腹泻、黄疸，腹痛时有无大汗、头痛、意识障碍等。 （5）一般情况： 二便、饮食、睡眠、 体重情况。 2．诊疗经过 （1）是否到医院就诊，作过哪些检查。 （2）治疗、用药情况。 【其他相关病史询问 】 1．有否药物过敏史。 2．与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无胃肠疾病、胆囊胆道疾病、高血压病等 简要病史（5） 男性，43岁， 上腹部不适3个月， 呕血一天。 【主诉分析】 主证：呕血一天 辅证：上腹部不适3个月 附加条件：男性，43岁 【疾病归类推测】 消化系统疾病 上腹部不适、呕血 （上消化道出血） 【现病史询问】 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因： 食用粗糙食物、 大量酗酒或服药物 （2）主要症状： 呕血的量及颜色：如鲜红、咖啡样、暗红色、有无血块。 （3）次要症状： 上腹部疼痛不适有无规律性、季节性，疼痛的性质、部位、用何种药物可以缓解。 （4）伴随症状： 有无头晕、大汗、口渴、 尿少、心悸 ； 有无柏油样便 有无黄疸 （5）一般情况： 病后精神状态、饮食、睡眠、尿液性状等，有无改变？ 2．诊疗经过 （1）是否到医院就诊，作过哪些检查（胃镜、腹部B超、腹部彩超等）。 （2）治疗用药情况？效果如何？ 【其他相关病史询问 】 1．有否药物过敏史。 2．与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病病史。 简要病史（6）： 女性，26岁 转移性右下腹痛 伴恶心一天 【主诉分析】 主证：转移性右下腹痛 辅证：伴恶心一天 附加条件：女性，26岁 急性肺栓塞 【疾病归类推测】 消化系统疾病 （急性阑尾炎） 【现病史询问】 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因： 饮食相关因素、精神、 劳累状态 （2）主要症状： 腹痛的性质、有无放散、与呼吸和体位的关系， （3）次要症状： 有无发热、寒战 有无呕吐，呕吐物性状 （4）伴随症状： 有无腹泻、腹胀 有无胸痛、咳嗽 有无腰痛、血尿