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转 肛肠外科混合痔病历 肛肠外科混合痔病历 姓名性别出生1965年12月15日年龄42岁婚姻状况已婚 职业出生地省民族汉国籍中国 工作单位及住址电话邮编 户口住址邮编入院日期时间2007-1-16 11︰ 00 联系人地址电话病历书写日期时间2007-1-16 11︰ 30 病史叙述者患者本人 大便有物脱出、出血10年，加重2天。 患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约3ml,便后有物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，近2天大便出血增多，每次约5ml。为求根治，缓解症状，来我院就诊。门诊以混合痔收住入院。患者平素小便通饮食、睡眠均可。 既往体健。否认有手术史及无输血史，否认有药物过敏史。生于西安，无疫区居住史，无不良嗜好。月经史：143~428~30 2007-1-6。否认有家族遗传病史，传染病史及相关痔瘘病史。 查体：T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：118/66mmHg。患者中年女性，发育正常，营养中等，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形、未触及包块，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；鼻中隔不偏，口唇及颊粘膜未见溃疡，扁桃体无肿大；外耳道通畅、无分泌物。气管居中，甲状腺不大，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，腹部无压痛及反跳痛。脊柱四肢活动自如无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查(截石位)： 视诊：肛门外3点处可见肿物脱出，约1.0x1.0cm大小，色暗 指诊：肛门7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。 辅助检查：血常规、血凝：正常。心电图、胸透：未见异常。 初步诊断： 混合痔 2007-1-16 11：30 患者xxx，女，42岁，以大便有物脱出、出血10年，加重2天为主诉入院。患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约3ml,便后有物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，近2天大便出血增多，每次约5ml。为求根治，缓解症状，来我院就诊。门诊以混合痔收住入院。患者平素小便通饮食、睡眠均可。入院查体：T 36.5℃，P 79次/分，R 18次/分，BP 140/63mmHg。患者中年女性，发育正常，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官形态大小无异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率79次/分，律齐，心界不大，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，腹部无压痛及反跳痛。脊柱四肢活动自如无畸形。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查(截石位)：视诊：肛门外3点处可见肿物脱出，约1.0x1.0cm大小，色暗。指诊：肛门7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。辅助检查：血常规、血凝：正常。心电图、胸透：未见异常。初步诊断：混合痔。诊断依据：1、大便有物脱出、出血10年，加重2天。肛内7、9、11点各触及黏膜隆起。鉴别诊断：直肠脱垂：肛门口松弛，脱出物长圆而大，有环状沟纹，多呈锥体形，表面附有黏液。诊疗计划：1、肛肠科常规护理，疾病健康教育。2、入院后积极清洁灌肠治疗，准备今日下午手术治疗。 xxxx 2007-1-16 13：10 xxx副主任医师查房 患者xxx，女，42岁，以大便有物脱出、出血10年，加重2天为主诉入院。初步诊断：混合痔。田颖副主任医师查房后指出：患者诊断明确，术前要做好清洁灌肠治疗工作，初步定于今日下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。 xxxx 2007-1-16 14：20术前小结 患者xxx，女，42岁入院诊断：混合痔 诊断依据： 1、主诉：大便有物脱出、出血10年，加重2天。 2、专科检查(截石位)视诊：肛门外3点处可见肿物脱出，约1.0x1.0cm大小，色暗。指诊：肛门7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。 术前诊断：混合痔 手术指征： 1、大便有物脱出、出血10年，加重2天，经保守治疗无效。 2、肛门外3点处可见肿物脱出，约1.0x1.0cm大小，色暗。 拟行手术：混合痔内扎外剥术。 术前准备： 1、入院后辅助检查：血常规、血凝、心电图、胸透均正常。 2、术中、术后有关问期已向家属及病人讲清楚，并签过手术同意书。 3、手术区已备皮、清洁灌肠。 手术名称：混合痔内扎外剥术。 术中注意事项及术后处理： 1、术中严格遵