心脏外科围术期的房颤治疗.ppt

心脏外科围术期的房颤治疗 第二军医大学长海医院胸心外科 李 莉 外科术前房颤发病率 二尖瓣手术50%-70% CABG手术11%-40% Ebstein畸形等40%-60% 心脏扩大或心衰40% AF对术后血液动力学影响 失去心房协调收缩，损伤心室充盈 不规则心室反应，影响SV 快速心室率，SV减少 CO?、BP? 房颤室率控制目标值 静息时室率范围是60～80次/分 中等程度的运动量心率维持在90～115次/分 围术期90次/分↑ 2005-ACCP 　１、对于不需要紧急复律的术后AF/AFL患者，若无抗凝治疗禁忌证，建议将β－阻滞剂作为一线药物选择用于控制心室率 建议强度，Ｂ；证据级别，低；净效益，中等 β受体阻滞剂 静脉应用普萘洛尔、美托洛尔或艾司洛尔，可以有效控制术后房颤心室率 其药理作用针对术后交感神经系统张力升高的状态 禁忌： 1、窦性心动过缓 2、病态窦房结综合征 3、房室结失功能 4、哮喘 5、血流动力学不稳定的充血性心力衰竭 2005-ACCP 　２、对于术后AF/AFL患者，建议将钙通道阻滞剂地尔硫卓和维拉帕米作为控制心室率的二线药物选择 建议强度，Ｂ；证据级别，低；净效益，中等 2005-ACCP 　３、在术后发生AF/AFL时，不考虑将胺碘酮作为一线或首选药物用于控制心室率 推荐强度，Ｉ；证据级别，低；净效益，小／弱 2005-ACCP 　４、在术后发生AF/AFL时，不考虑将地高辛作为一线或首选药物用于控制心室率，有限的证据显示地高辛在控制术后ＡＦ／ＡＦＬ患者心室率方面的作用并不优于地尔硫卓或胺碘酮 推荐强度，Ｉ；证据级别，低；净效益，无 Tisdale研究 与用地高辛治疗的患者相比，用地尔硫卓治疗的患者在2小时的心室率显著较慢，但在24小时两者无差异 地尔硫卓使心室率得到控制的平均时间短于地高辛（分别为10±20 min及352±12 min；p0.001） 地高辛评价Tamargo J. et al . Curr Med Chem. 2004 Jan;11(1):13-28.  地高辛减慢心率效应弱，效果短暂 地高辛起效时间及达峰时间长 术后交感张力增高减弱地高辛的效果 转复房颤效果与安慰剂相比无差别 地高辛减慢心房传导、缩短心房不应期可以增加房颤发生率 2005-ACCP 　５、不建议应用任何可能或已有证据显示具有致心律失常作用的药物。虽然普罗帕酮在控制术后AF/AFL患者的心室率方面可能有效，但可能导致心动过缓，并且具有致心律失常作用 推荐强度，Ｄ；证据级别，低；净效益，负面 2006AHA/ACC/ESC 术后发生心房颤动的患者，建议应用房室结阻滞剂，控制心率 (I类建议，证据级别：B) 2006AHA/ACC/ESC 由于伴发疾病(包括肾上腺素能应激反应)，可能难以控制术后心房颤动患者的心室率。患者血流动力学状态不稳定时，短效制剂尤其有用 其它房室结阻滞剂，例如非二氢吡啶类钙通道拮抗剂，可以用作替代治疗，但是肾上腺素能张力增高时，地高辛效果较差这种情况下静脉应用胺碘酮，可以改善血流动力学状态 可达龙在心外术后房颤心率控制 心外术后患者的特殊环境： 正性肌力药-β激动剂应用 钙离子阻滞剂的负性肌力作用 其他抗心律失常药对心功能的影响 地高辛、西地兰对术后室上性心律失常 治疗效果差 HF+AF室率控制 (静脉) I B 2006年AHA/ACC/ESC指南 如同对非手术患者的建议，应用药物伊布利特及直流电转复手术后房颤是可行的（推荐级别IIa级，证据级别 B） 对于需要维持窦律的复发和难治性术后房颤，应给予抗心律失常药物治疗 （推荐级别IIa级，证据级别 B） 对术后发生房颤的病人应合理的给予抗心律失常药治疗（推荐级别IIa级，证据级别 B） 多非利特 仅有口服制剂 对冠心病及充血性心力衰竭患者的窦性心律恢复与维持有效 肾功能不全患者应用多非利特需进行剂量调整 具有诱发室性心律失常的危险，所以在应用多非利特的起始3天应入院监测观察 2005-ACCP 对于心脏手术后AF患者，不建议应用多非利特以及IC类药物转复AF 建议强度，D；证据级别，低；净效益，负面 I C类药物 普罗帕酮与氟卡尼尽管相当有效，但氟卡尼会显著增高冠心病及室性心律失常患者的死亡率。因此，此类药物并未被推荐用于治疗心脏手术后AF 2005-ACCP 　１、对于左心功能被抑制的患者,维持窦性心律相当重要,建议应用胺碘酮治疗 建议强度，E/C；证据级别，低；净效益，中等 胺碘酮在心脏手术后AF复律中的地位 在药物控制心律的列表上，胺碘