医院评审 髋关节质量管理监控抽查用简表.doc

单病种髋关节置换术质量管理监控抽查用简表 报告医生： 报告时间： 年 月 日 时 分 患者信息 住院号： 出生日期： 姓名： 第一诊断 （置换术适用病种与ICD-11编码） □M16.001 原发性双侧髋关节病 □M16.101 原发性单侧髋关节病 □M16.201 发育异常性双侧髋关节病 □M16.301 发育异常性单侧髋关节病 □M16.401 创伤后双侧髋关节病 □M16.501 创伤后单侧髋关节病 □M16.601 继发性双侧髋关节病 □M16.602 双侧髋关节骨性关节炎 □M16.701 继发性单侧髋关节病 □M16.901 髋骨关节病 □T93.102 陈旧性股骨颈骨折 □S72.001 股骨颈骨折 □S72.011 股骨关节囊内骨折 □S72.023 股骨头骨骺滑脱 □S72.031 股骨颈头下骨折 第一诊断 （翻修术适用病种与ICD-11编码） □T84.001 人工髋关节置换术后假体功能障碍 □T84.005 人工髋关节置换术后髋白松动 □T84.006 人工髋关节置换术后关节松动 □T84.007 人工髋关节置换术后异位骨化 □T84.010 人工股骨头置换术后断裂 □T84.011 人工股骨头置换术后髋白磨损 □T84.012 人工股骨头置换术后假体松动 诊疗时间 到达急诊科或门诊时间： 入院日期： 或本院专科时间： 出院日期： 过程质量 实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋） 肢体功能评估 右髋：Harris评分 分 左髋：Harris评分 分 手术类型 首次手术 □ 属二次手术 □ 双侧同时手术 或翻修手术 □ 或高难复杂全髋手术 ICD-9-CM-3编码与手术名称 ——请选择—— 81.51003 全髋关节置换术 □ 81.52002 髋臼置换术 81.52003 人工股骨头置换术 □ 81.53002 髋关节翻修术 术者资格 ——请选择—— □ 主任医师 □ 副主任医师 □ 高年主治医师 麻醉方式 ——请选择—— □ 连续硬膜外 □ 全身麻醉 手术部位 ——请选择—— □ 左侧 □ 右侧 □ 双侧 假体类型 ——请选择—— □ 生物型 □ 混合型 □ 骨水泥 □ 其他 假体生产厂家 厂名： 产品编码： 手术时间： 手术起始（切皮）时间： 术终时间： 预防性抗菌药物应用时机 预防性抗菌药物的选择 ——请选择—— 青霉素类（青霉素、阿莫西林等） □ 多西环素（强力霉素） 大环内酯类 □ 第一代或第二代头孢菌素 β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂 □ 其他 术前使用手首剂抗菌药物时间 使用首剂抗菌药物治疗途径 ——请选择—— □im □iv □gtt □po 术中加用药 ——请选择—— □手术时间＞3h追加一次 □术中出血量≥1500ml追加一次 □术中未追加用药 术后结束使用时间 ——请选择—— □术后24h内结束使用 □术后2天内结束使用 □术后3天内结束使用 □术后4天内结束使用 □术后5天内结束使用 □术后5天后继续使用 术后3天之后继续使用的原因 ——请选择—— 在主要或次要诊断中术前有感染、或具备潜在高危感染因素的患者 术前24~48h内接受抗菌药物治疗的患者，术后仍然继续使用 在手术两天后，被确认为感染者并行治疗的患者 临床医师认为有继续使用抗菌药物治疗的适应症的患者 病程记录中有上级医师认定继续用药的其他原因 预防性抗凝药物应用时机 DVT的药物预防方案选择 ——请选择—— 低分子肝素 戊聚糖钠 维生素K拮抗剂 其他方案 应用时机 ——请选择—— 术前12h 术后8h内使用 术后12h内使用 术后24h内使用 术后2天内使用 术后3天内使用 输血量小于400ml 单侧手术 术中输血量： ml 术后输血量： ml 双侧手术 术中输血量： ml 术后输血量： ml 类别 ——请选择—— □全血