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剖宫产后再次妊娠的相关问题 中山大学附属第一医院 妇产科 杨建波 剖宫产方式 子宫下段剖宫产术 子宫体部剖宫产术 腹膜外剖宫产术 新式剖宫产术 剖宫产率的变化 50年代：1-2% 80年代：23.79%（14.7%） 90年代：41.15% （29.7%） 1995年-1999年——37.5%（50.9%） 2000年-2004年——48.89%（59.7%） 剖宫产率居高不下的影响因素 妊娠并发症及合并症 社会因素 高龄初产 巨大儿 珍贵儿 难产头盆比例不称 胎儿宫内窘迫（越来越多地依赖于连续电子监测） 脐带因素 经阴道臀位分娩和难产助产手术减少 社会因素： 害怕疼痛、麻醉技术的发展、害怕试产失败、害怕阴道助产、对正常分娩存在误区、传统封建习俗的影响、生育一个小孩、剖宫产指征的人为扩大、市场经济负效应的影响、防御性医疗的影响 剖宫产率升高围生儿死亡率变化：没有继续下降 1995年-1999年——18.7‰ 2000年-2004年——22.16‰ 剖宫产率的升高给再次妊娠提出了许多问题 剖宫产术对再次妊娠的影响 再次妊娠的时机问题 孕期监护 分娩方式的选择 粘连问题 子宫破裂的问题 再次妊娠并发症：前置胎盘、胎盘粘连、胎盘置入等 疤痕妊娠 再次妊娠分娩时机 再次妊娠的时机问题：4年？2年？不受限制？ 再次妊娠孕期监测 早孕：询问前次妊娠具体情况（包括手术指征手术方式、术后有无发热、切口愈合情况，间隔时间、疤痕情况 ），超声（确定孕周、妊娠部位排除疤痕处妊娠及宫外孕等），交代孕期有关风险，建立保健卡定期检查 中孕：除常规定期检查外，定期彩色超声多普勒检查，目的是观察胎儿生长发育和疤痕情况以及胎盘附着部位，注意疤痕处压痛情况 晚孕：根据妊娠间隔时间适当提前入院待产，重视自觉症状包括胎动、腹痛等，定期胎儿监护 , 彩色超声多普勒检查了解宫下段情况 再次妊娠分娩方式的选择 阴道分娩还是剖宫产？ 并非都选剖宫产 美国Graigin 1916年提出 “一次剖宫产，永远剖宫产” 美国80年代开始，剖宫产术后阴道分娩(VBAC)的人数逐渐增加 。在我国近年VBAC成功率在34.1%～90.1%之间 Obar 等 报道对310例剖宫产术后再次妊娠分娩的妇女进行回顾性总结，有96例(31%)行再次剖宫产术 ，有214例(69%)阴道试产，132例(43%)试产成功，两组中均未出现孕妇或围生儿死亡 随着产科治疗的进步，在曾行剖宫产者行阴道试产时，妊娠妇女与胎儿的安全性已越来越高。 美国国立卫生研究院和美国妇产科学会等热衷于将ＶＢＡＣ作为一种降低美国剖宫产率的方法。 一些医疗保险公司和营业性保健组织强制所有曾行剖宫产者都行阴道试产。许多医师被迫对不适合阴道分娩者或希望再次剖宫产者施行ＶＢＡＣ。随着ＶＢＡＣ率的上升，曾行剖宫产者在阴道试产期间发生子宫破裂和其他并发症的报告数量增加。其结果是，许多医师和医院都停止ＶＢＡＣ。临床活动的这种急剧变化使美国的剖宫产率出现回升，在２００２年ＶＢＡＣ率下降了５５％。 也并非 所有剖宫产术后再次妊娠都可选择阴道分娩，而是要严格掌握适应证。 大多数研究指出，大多数曾行剖宫产者行ＶＢＡＣ利大于弊。 但同时也要清楚，阴道试产失败的妇女具有发生多种母亲并发症的危险，包括子宫破裂、子宫切除术、输血和子宫内膜炎，以及围产期并发症和母儿的死亡。 下列选择标准有助于确定适合行ＶＢＡＣ者： 曾行１次低位横切口剖宫产 临床显示骨盆横径足够大 无其他子宫瘢痕或子宫破裂病史 在整个自然分娩期间，医师可随时到场监护分娩和进行急诊剖宫产 能立即麻醉，急诊剖宫产手术人员可随时到场 阴道试产成功率是多少？ 目前为止尚无一种完全可靠的方法来预测哪些病人可能试产成功。曾有１次剖宫产者行阴道试产时，阴道分娩的成功率是６０％～８０％。至少１次阴道分娩者的试产成功率是未曾阴道分娩者的９～２８倍。对ＶＢＡＣ成功率有不良影响的因素有：催产和引产、母亲肥胖、孕龄超过４０周、出生体重超过４ ｋｇ和２次分娩间隔少于１９个月。 与ＶＢＡＣ相关的危险和益处有哪些？益处：住院时间较短、失血较少和输血较少、感染较少和血栓栓塞事件较少。 危险：子宫破裂、子宫切除、手术损伤、母亲感染和输血需要增加。阴道试产失败，则新生儿并发症率也升高 。 子宫破裂问题 剖宫产后再次妊娠分娩发生子宫破裂的相关因素 前次妊娠剖宫产切口异常、感染、愈合情况，剖宫产术后切口愈合不良是导致再次妊娠子宫破裂的主要原因。 超声检查仍是目前预测子宫疤痕愈合情况安全有效的检查方法 两次分娩间隔时间：间隔时间越长，子宫破裂危险越低。最近一次分娩时间距今相隔小于２４个月的妇女行ＶＢＡＣ时发生子宫破裂的危险比相隔２４个月以上者高２～３倍。 缝合方法