昏迷Plum分类.docVIP

昏迷Plum分类 昏迷Plum分类 Plum等提出导致昏迷的病理改变可能有幕上、幕下病变和大脑皮质代谢障碍3种情况。 (一)幕上病变 　　一般大脑半球局灶性病变不产生意识障碍或昏迷，两侧半球广泛病损而且发展迅速可造成不同程度的意识障碍或昏迷。如病损广泛但病情发展缓慢的Alzheimer病，两半球对称性萎缩，临床表现除有精神症状外并无意识障碍。又如一侧大脑半球切除也不发生意识障碍，但急性的一侧大脑半球特别是优势半球的严重病变，如脑出血等可引起不同程度的意识障碍。大脑半球占位性病变导致天幕疝，压迫或阻断了上行网状激活系统功能则可引起昏迷。总之，只有两侧大脑半球病损广泛而且发展迅速，或一侧大脑半球占位性病变向下生长至天幕切迹疝移位挤压非特异性上行投射系统时才能发生意识障碍或昏迷。 (二)幕下病变 　　幕下病变损害或破坏了脑干网状结构非特异性上行投射系统，可产生严Plum重的意识障碍-昏迷。 (三)大脑皮质弥漫性病损 　　进展缓慢的双侧大脑半球弥漫性病损，其觉醒激活系未受破坏，故不发生昏迷，如A1zhemer病。但双侧大脑半球急性而严重的弥漫性病损，使大脑皮质、皮质边缘网状激活系、丘脑非特异性投射系受到破坏，可导致意识内容丧失、觉醒不能而昏迷。另外，急性脑部弥漫性病损也可由于毒素、酶抑制、代谢障碍、脑水肿、颅压增高等因素导致上行网状激活系受损而致昏迷。 　　三、临床表现及诊断 　　昏迷为意识完全丧失，对外界任何刺激均不能感知，不能对话，不能作指令性动作，强刺激也不能使其恢复意识，可分浅昏迷、中度昏迷和深昏迷。 (一)浅昏迷 　　或称半昏迷，患者对外界的一般刺激无反应，对强烈痛觉刺激可有退缩式躲避反应。生理反射如咳嗽、吞咽、角膜及瞳孔对光反射存在。生命体征(呼吸、脉搏、血压等)无明显的异常改变。 (二)中度昏迷 　　对疼痛、声音、光线等刺激均无反应，对强烈疼痛刺激的防御反射和生理反射(咳嗽、吞咽、角膜、瞳孔对光反射等)均减弱。生命体征出现轻度的异常改变，如血压波动、呼吸及脉搏欠规律等。直肠膀胱功能亦出现某种程度的功能障碍。 (三)深昏迷 　　对各种刺激包括强烈疼痛刺激的防御反射和所有的生理反射均消失。生命体征出现明显的异常改变，如血压下降、呼吸不规则，全身肌张力低下松弛，尿、便失禁或出现去脑强直状态。预后不良，为濒死阶段。 (四)脑死亡 　　脑死亡亦称过度昏迷，表现为全身肌张力低下，瞳孔散大，眼球固定，自主呼吸停止，完全依靠人工呼吸及药物维持生命。脑死亡最主要的临床表现是：①过深昏迷：患者对外界环境刺激毫无反应，无任何自发性运动。②自主呼吸停止，必须用呼吸机维持换气。③光反射消失及瞳孔散大固定、角膜反射消失、玩偶头试验眼球无运动、眼前庭反射消失、咽反射消失等5项重要的脑干反射障碍，持续时间至少12h。④脑电图呈一条直线，对任何刺激无反应，至少维持30min；脑干听觉诱发电位引不出波形。⑤腱反射、腹壁反射及颈以下对疼痛刺激反应可消失，也可存在。⑥须除外药物中毒、低温和内分泌代谢障碍等。 　　四、鉴别诊断 　　1.嗜睡 是意识障碍的早期表现，嗜睡者的意识水平低下，处于睡眠状态，若不给予刺激，如呼唤、谈话等，患者即昏昏入睡，唤醒后定向力基本完整，注意力基本集中，记忆稍差，如不继续对答，又进入睡眠。 　　2.昏睡状态 患者意识水平更低，处于较深睡眠状态，只有在强烈刺激如较重的疼或言语刺激方可唤醒，醒后只作简单模糊的回答，很快入睡。 　　3.谵妄状态 谵妄状态的患者，意识水平有明显波动，症状昼轻夜重。通常患者的自我定向保存，而对周围的地点、人物及时间定向有明显障碍。伴有明显的错觉和幻觉，幻觉形象生动逼真，多数为恐怖性。因思维和推理判断有障碍而出现妄想，患者情绪惊恐，易于激惹，行为缺乏目的性。在幻觉与妄想的支配下可产生冲动性行为或自伤及伤人。 　　4.朦胧状态 意识内容缩窄。表现为患者意识活动范围缩小，由于意识水平仅有轻度降低，对一定范围的各种刺激能感知和认识，并能做出相应的反应。由于意识野的狭窄，患者只注意目前关心的事物，对外界不能引起普遍关注，对总体的情况不能正确把握。有时也可幻觉和错觉等，发生冲动性行为，但没有像谵妄那样的激烈的精神运动兴奋状态。 　　5.去大脑皮质状态 患者能睁、闭双眼或凝视、无目的眼球活动，表现貌似清醒。意识内容丧失(呼之不应，缺乏表情、思维、记忆、语言及情感活动)，但仍保持有觉醒与睡眠的周期规律。又因丘脑功能尚好，患者偶尔出现无意识自发性强笑或哭叫及痛、温觉刺激的原始反应。咀嚼和吞咽也是无意识动作。瞳孔对光反射、角膜反射、掌颌反射均较活跃，双侧巴彬斯基征(Babinski)阳性，吸吮反射及强握反射阳性。患者双上肢呈屈曲状，双下肢强直性伸直，四肢肌张力增高，深反射亢进。 　　6.无动性缄默 患者主要表现安静卧床，缄