第14章 医疗护理文件的书写与保管 ( 陈荣芝).pptVIP

护理技术(上册） 第14章 医疗护理文件的书写与保管 第1节医疗护理文件的重要性及书写和保管要求学习目标 1.说出医疗护理文件的重要性 2.叙述医疗护理文件的书写和保管要求 3. 能规范地处理医嘱 4.特别护理记录单的记录内容 5.病室报告书写要求、顺序及内容 6.范地书写特别护理记录单 一、医疗护理文件的重要性 1.提供病人的信息资料 2.提供教学与科研资料 3.提供医学统计原始材料 4.提供法律依据 5.提供评价依据 二、医疗护理文件的书写原则 及时 准确、真实、客观 完整、连续 字迹清晰 三、医疗护理文件的保管原则 按规定放置 清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失 出院或死亡后 ,整理好，送病案室 第2节 医疗护理文件的书写 一、医嘱单 分为长期医嘱单和临时医嘱单 医嘱的种类 长期医嘱 是指自医生开写医嘱起，有效时间在24小时以上，执行至医嘱停止。 临时医嘱 有效时间在24小时内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），一般仅执行一次，如阿托品0.5mg H st。 备用医嘱 根据病情需要又分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。 医嘱的处理 医嘱的处理原则 : 先急后缓 先临时后长期 处理方法 长期医嘱 护士将长期医嘱分别转抄在各种长期治疗单或治疗卡片上 ,注明执行时间并签全名。 长期医嘱单 临时医嘱处理方法立刻执行的医嘱，护士执行后必须写上执行时间并签全名 。 备用医嘱的处理 临时备用医嘱：sos 日间12小时（7am—7pm)有效，夜间12小时（7pm—7am)有效，未用由护士用红笔写“未用”两字。执行后按临时医嘱处理。 长期备用医嘱：prn 按长期医嘱处理，但护士执行一次，在临时医嘱栏内记录一次，供下班护士参考。 停止医嘱 把执行单或卡片上的项目注销，并签全名。 重整医嘱 在最后一行医嘱下面用红笔划一横线，在红线下面写上重整医嘱，把继续执行的医嘱按顺序抄录在红线以下，核对后签名。 姓名 张良 科别 内科 床号 5 住院号 2266 注意事项 医嘱必须经医生签名后方为有效 不能机械的处理和执行医嘱 凡需下一班执行的临时医嘱要交班 医嘱应每班查对，每周总查对一次，查对后签名 处理医嘱时，精力要集中 二、特别护理记录单 应用对象： 凡危重、大手术或特殊治疗需严密观察病情的病人,应填好特别护理记录单 记录方法 眉栏各项用蓝钢笔填写 晨7：00—晚19：00用蓝钢笔记录 晚19：00—次晨7：00用红钢笔填写 及时准确地记录 24小时出入液量应于次晨总结 三、一般病人护理记录单 指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。 记录内容和方法 眉栏内容 包括科室、床号、姓名、性别、住院号、页码、记录日期 观察到的客观病情变化及时按日期时间顺序记录 一般情况下每周至少记录一次，术后前三天每班至少记录一次 。 四、病室交班报告 病室交班报告是由值班护士将病室动态变化、治疗和护理书写成书面交班报告，进行书面交班的记录 书写顺序 离开病室的病人 进入病室的病人 本班重点病人 要求 先写姓名、床号、诊断，再简要记录病情、治疗和护理。 对新入院、转入、手术、危重、分娩病人，用红笔注明。 教学小结 1.医疗护理文件的重要性和保管 2、医嘱的处理原则 3.长期医嘱的处理 （1）常规医嘱的处理 （2）定时执行医嘱的处理 （3）长期备用医嘱的处理 （4）停止医嘱的处理 目标检测 一、名词解释 1.长期医嘱 2.临时医嘱 3.长期备用医嘱 4.临时备用医嘱 二、填空题 1.医疗护理文件的书写应＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、清晰。 2．医疗护理文件除特殊规定外，须分别使用＿＿＿＿书写。一般白班用＿＿＿＿，夜班用＿＿＿＿书写。 3. 医疗护理文件的重要性包括①＿＿＿＿＿＿＿＿②＿＿＿＿＿＿＿＿③＿＿＿＿＿＿④＿＿＿＿＿＿＿＿。 4．医疗护理文件必须保持＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、防止污染、＿＿＿＿、＿＿＿＿和丢失。 5.医嘱是医生根据病人的病情需要拟定＿＿＿＿、＿＿＿＿等书面嘱咐，由医护人员共同执行。 6.医嘱必须经＿＿＿＿后方为有效。一般情况下不执行＿＿＿＿。 7.凡危重、＿＿＿＿或＿＿＿＿需严密观察病情