李康华教授-全膝置换并发症处理.ppt

药物预防 （一）开始使用预防药物时间： 术前12小时 术后12-24小时（硬膜外麻醉者，拔除硬膜管2-4小时）开始。 （二） 用药时限：一般不少于7-10天。 目前常用预防药 1、拜瑞妥（利伐沙斑）-X因子拮抗剂，口服制剂。 2、华法令：口服，费用低，起效慢，需检测。 3、低分子肝素：无需监测，静脉制剂，不便出院应用。 4、磺达肝葵钠 5、阿司匹林 6、Vit K拮抗剂：需监测 物理预防 （1）逐级加压弹力袜。 （2）间隙充气加压装置。 （3）静脉泵。 优点：无术后出血危险 无须术后监测 增加血流速度 注意事项 （1）不推荐联合用药。 （2）不建议单独应用普通肝素、阿司匹林。 （3）不建议单独应用逐级加压弹力袜，间隙性充气加压装置、静脉泵。 （4）不建议预防性置入下腔静脉过滤器。 1、预防性抗菌药物的选择 全身性抗生素首选第一、二代头孢 耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的选用万古霉素 1、预防性抗菌药物的应用时机 手术前1小时（第一、二代头孢) 手术前2小时（万古霉素或喹络酮类） 术中追加抗菌药物 手术时间超过3小时 双侧关节置换 术中出血超过1500ml 术后72小时，原则上抗菌药物使用72小时（3天） 4、血清学实验 CRP——术后3周正常 ESR——术后6周可能仍稍高于正常 联合使用 术后3月2者都高提示假体周围感染，进一步检查 但要排除其他部位有炎症 CRP特异性和敏感性更高 检测感染是否控制和抗生素是否有效等。 2期翻修假体是否能够再植入 5、关节滑液检查 穿刺——在不使用抗生素情况下使用 CRP和ESR升高，临床怀疑感染的状况下使用 至少停2周抗生素 阴性不能排除感染，阳性证实诊断。 培养/细胞记数/分类/结晶/GRAM染色 反复穿刺：培养阴性，强烈怀疑时使用 穿刺液提高培养阳性率的注意事项 如果患者在使用抗生素需要停用抗生素至少2周后再作穿刺 穿刺的液体不要经任何稀释，直接注入培养基 培养基最好使用血培养的肉汤培养基，培养时间至少1周，最好能达到2周 使用需氧、厌氧和霉菌3种培养基 从正常的皮肤行关节腔穿刺 6、冰冻切片 多部位采集标本 中性白细胞/淋巴细胞/浆细胞 关节翻修时常规做 作为二期翻修假体是否植入的依据之一 7、组织或滑液培养 金标准 假阳性——标本污染 假阴性——临床感染，冰冻切片急性炎症反应而培养阴性，抗生素的影响 Atkin建议对1个病人同时取5~6处标本，3处或以上阳性可诊断感染 假阴性可能： 术前或术中使用抗生素 该病菌常规方法无法分离 组织标本电凝过多 防止假阴性： 锐性切取标本 术前停用抗生素2周 术中获得标本后再用抗生素 有症状的TKA 临床怀疑 术前穿刺液的 白细胞计数培养 ESRCRP 实验室结果 寻找无菌性松动的原因 做PET或 WBC扫描 穿刺结果 影像学结果 术中冰冻切片培养 处理非感染的病因 （升高） （正常） （高） （阴性） （低） （阳性） （没有） （找到） （阴性） （阳性） （四）感染的预防 重视手术室条件 重视围手术期处理 预防性全身抗生素的使用 预防性的抗生素骨水泥 （五）感染的治疗 在培养结果未出来前先做试验性治疗 针对高发生率的葡萄球菌和抗甲氧西林的葡萄球菌（MRSA) 1、术后即刻的感染 胫骨骨折治疗 1、骨折影响假体稳定 内固定+胫骨假体翻修 选用长柄翻修假体 骨水泥假体要防止骨水泥进入骨 折线 2、 骨折不影响假体稳定 闭合复位，石膏固定，骨牵引 内固定 髌骨骨折 原因 骨质疏松 截骨过多 假体选择不当 骨溶解 分类及处理 Goldberg 分类 Ⅰ型 撕脱骨折，伸膝装置完整： 石膏或支具固定 　 Ⅱ型 伸膝装置受损，伸膝阻滞30°： 张力带钢丝固定 ⅢＡ型 髌骨下极骨折伴髌韧带断裂： 切开复位＋髌韧带修补 ⅢＢ型 髌骨下极骨折，髌韧带完整： 切开复位 Ⅳ型 髌骨移位骨折，假体不稳定： 切开复位 假体去除； 假体翻修 髌骨切除 七、膝关节僵硬 约占翻修手术的14.6% 病因 生物学因素：胶原性疾病 机械性因素：软组织不平衡 危险因素 术前活动不良 既往膝关节周围手术史 术