ppv治疗ards患者的护理研究进展.docVIP

精品论文 参考文献 PPV治疗ARDS患者的护理研究进展 叶如 黄蓓蕾 郑晓慧 　　（浙江温州市人民医院 浙江温州 325000） 　　【摘要】了解ARDS患者俯卧位通气的治疗机制和实施措施以及护理要点的最新进展，为临床工作提供依据。 　　【关键词】俯卧位；ARDS；护理 　　【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）19-0006-02 　　急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是严重威胁患者生命的危重症，其临床发病率和病死率均较高。其由多种因素引起顽固性低氧血症是其主要临床特征，而俯卧位通气（PPV）一种特殊的通气方式可以改善ARDS患者的氧合，虽然方法简单，但由于没有特殊的翻身床，患者病情危重，增加了实际操作的难度，本文就近年来PPV治疗ARDS的临床护理进展做如下综述。 　　1.PPV 　　1974年Bryan首次发现俯卧位通气可减轻患者背侧肺组织压力，促进肺泡复张，改善气体交换[4]。Ward研究发现，使用俯卧位后至少75%的患者氧合作用明显改善。研究显示，ARDS早期实施俯卧位通气可以有效改善患者的氧合，减少通气相关的肺损伤。俯卧位通气和其他通气模式或辅助治疗手段联合，可起到联合效应[3]。 　　1.1 PPV改善氧合的可能机制 　　1.1.1肺内血流的改变 Wayne[6]等研究显示，ARDS仰卧时发生分流的部并非随机分布于全肺，也不是随机分布于背侧区域，而是沿着重力轴向垂直分布，此时通气下降可能是局部胸腔压力改变而导致跨肺压低于气道开放压的结果，随着俯卧位通气的改善，分流也会明显减少。 　　1.1.2肺内气体重新分布 ARDS患者肺部表现为弥漫性间质水肿在肺内分布不均匀一致，以重力依赖区最重，通气功能最差，而在非重力依赖区的肺泡通气功能基本正常[7]，当转为俯卧位后，水肿液向腹侧重新分布，背侧的萎缩的肺泡因而复张，因此，全肺的通气情况可以得到改善，俯卧位时，大部分患者的肺顺应性可增高，并可持续到转仰卧位后，这可能源于肺泡的复张。 　　1.1.3减轻心脏对肺的压迫 俯卧位时心脏重量直接垂直压迫肺向背侧胸壁，使该部位的肺组织通气，血流受限，俯卧位可能有助于缓解局部肺的受压，从而改善通气与血流情况。 　　1.1.4其他 俯卧位时局部膈肌运动改变及俯卧位更利于肺内分泌物的引流可能也是改善氧合的原因之一。 　　1.2 PPV禁忌症、适应症和并发症 　　俯卧位适用于氧合功能障碍的患者。对于其应用时机有两种观点：一种认为无论任何原因的肺水肿，合理使用PEEP仍不能将吸氧浓度（FiO2)降至60%以下，即可以使用俯卧位通气；另一种认为，在ARDS早期，即使没有严重的氧合功能障碍，也可以使用PPV[8]。 　　PPV的绝对禁忌症有：重度烧伤患者，孕妇、开放性腹部外伤、严重心率失常患者。其相对禁忌症有：脑水肿、颅内高压、急性出血、脊柱骨折[9]、锁骨骨折、面部骨折、近期腹部手术、妊娠、严重血流动力学不稳定等患者。 　　在临床护理实践中，PPV的并发症多少及严重程度与临床护理人力资源配置及护理操作者的专业技术水平密切相关。国内关于PPV并发症的报到较少，主要并发症有软组织压伤、气管导管脱落、血流动力学不稳定。 　　1.3 PPV的实施 　　1.3.1患者准备 医生告知患者和家属PPV的优越性、操作程序以及可能出现的并发症，取得配合。准备U型枕及若干软枕。对患者的气管插管进行认真的检查，确定深静脉置管的固定情况，保证外周血管置管的良好固定。根据翻身情况将所有管路都放置在床的对侧。翻身前关闭各种引流管：胸腔引流管，腹腔引流管，胃管，导尿管等以防反流。 　　1.3.2实施步骤 先充分吸净气管内分泌物，给予适当肌松剂和镇静剂，稳定10分钟后，调整呼吸机FiO2 100%，由4～6名经过培训的专业医护人员将患者平移到床的一侧，使患者侧卧，一人于床头保护患者的头部及气道，一人保护各种管道及进行观察指导，而后将肩，臀部转移至俯卧位，头偏向一侧，头下垫U型枕，双肩、骨盆、双膝下垫软枕，使腹部悬空，防止腹主动脉受压。整理管道，开放引流。 　　1.3.3治疗时间 每次俯卧位时间尚无统一标准，大多根据临床经验来确定，临床研究报道从45min～136h不等，一般4～6h转换体位一次。目前判断治疗有效的唯一标准是PaO2，而治疗效果及显效时间存在较大的个体差异。有人提出氧合指数gt;100mmHg，则每6h施行1次俯卧位；如果氧合指数为60～100mmHg，于4h后进行俯卧治疗，一次俯卧位时间8h。如果氧合指数lt;60mmHg，应立即进行俯卧位治疗。在ARDS急性期，几乎20%患者需俯卧位治疗8h以上。俯卧位治疗需持