围手术期内科疾病的处理.pptVIP

关节置换围手术期常见内科疾病的处理 张浩 高龄患者术前评价 神经系统 循环系统 呼吸系统 肝肾功能 其他 神经系统 神经元进行性减少 脑血管硬化 精神状态 循环系统 动静脉、心肌结缔组织硬化 心律失常 交感神经系统反应性下降 呼吸系统 肺顺应性降低 呼吸动度减小 呼吸中枢及外周化学感受器 敏感性降低 保护性气道反射功能减弱 肝肾功能 肝 萎缩 血流减少 肾 肾小球减少 肾小管萎缩 肾小球动脉硬化 肾脏血流减少 其他 胃肠道功能减退，糖代谢异常 内分泌：生长激素减少，抗利尿激素减少，肾上腺皮质功能低下，甲状腺素减少 骨质疏松 结缔组织钙化 常见内科疾病 高血压 心脏病 肺功能障碍 糖尿病 血小板减少 低蛋白血症 风湿类疾病 血栓性疾病 高血压 一般不主张大幅度降压 术前血压控制目标：160/100mmHg 需要系统治疗 重度高血压（舒张压≥110mmHg） 合并高血压脑病 心肾功能不全 降压药 一般应持续治疗至手术当天 需术前一周换用其他降压药 1、利血平：减弱心肌和血管对儿茶酚胺的反应 性，麻醉时导致心动过缓和低血压 2、优降宁（单胺氧化酶抑制剂）：术中低血压 难以控制的重度高血压 需急诊手术、但未接受正规治疗的高血压 静滴硝普钠，监控血压和心率，随时调整药量 心脏病 冠心病 心肌梗死 瓣膜疾病 心律失常 冠心病 手术刺激诱发冠心病急性发作、加重心肌缺血，诱发心梗、心衰 术前内科会诊，评估心脏风险指数 有心梗病史者，手术应延迟至半年后 瓣膜疾病 症状严重的二尖瓣狭窄患者，应先考虑内科治疗或手术矫正 瓣膜反流患者，如果心室功能正常，则手术耐受性较好 心律失常 洋地黄——室上性快速心律失常、房颤 利多卡因——室性快速心律失常 Ⅲ度房室传导阻滞、完全性左/右束支传导阻滞-不宜手术，必须手术时，最好术前安置临时起搏器，术前术中应用异丙肾上腺素或阿托品 肺功能障碍 标准 最大通气量/肺活量≤60%预计值 动脉氧分压≤ 6.67kPa 动脉二氧化碳分压≥7.20kPa 血样饱和度≤90% 简易实验 快步登二层楼 吸气屏气试验： ≤ 20s； 20-40s； 40-60s； ≥60s 术前准备 戒烟 深呼吸练习 咳痰、咳嗽 雾化吸入治疗 术前痰培养 哮喘——吸氧、β受体兴奋剂、地塞米松 COPD——支气管扩张药、间歇性正压通气 糖尿病 术前常规检查，避免漏诊 血糖控制目标：6.0-11.1mmol/L 大手术前改为短效胰岛素注射 术后补液，胰糖比为1:4~1:6 防止术后低血糖 随饮食恢复，逐渐恢复术前常规治疗方案 血小板减少症 术前5天注射丙种球蛋白，必要时联合激素治疗 麻醉选择：气管内麻 80-90×109：无需特殊处理 50-79×109：术中根据需要补充全血或血浆 ＜50×109：术中输血小板1-2U（相当于25×109）， 全血400-800ml，必要时用止血药 肾功能不全 标准 轻度损害：肌酐185.6-291.7umol/L； 24h肌酐清除率51-80ml/min【无需特殊处理】 中度损害：肌酐362.4-512.7umol/L； 24h肌酐清除率21-50ml/min【内科治疗】 重度损害：肌酐627.6-733.7umol/L； 24h肌酐清除率＜20ml/min 【术前透析】 肾功能不全 一般处理 低盐、优质蛋白饮食 及时纠正水电解质紊乱 抗生素选择：青霉素、头孢菌素 慎用血管收缩药 及时发现并纠正贫血 风湿性疾病 病情稳定的标准： 每月1次检测，连续3-6月ESR≤40-60mm/h 术前两周停用NSAIDs药物，包括小剂量阿司匹林 停用免疫抑制剂 皮质激素： 垂体-肾上腺皮质功能检测 停用2年以上，可视为皮质功能正常 停用不足一年，手术风险较小，术前1天至术后3天可酌情予氢化可的松50mg，ivdrip 术前连续服用超过3年，应维持治疗剂量至术前，围手术期方案如下 围手术期方案1——骨科手术学 术前1-2天 氢化可的松100mg ivdrip； 手术当天 氢化可的松100-200mg ivdrip；