急危重症的监护.ppt

* * * 呼吸系统功能监护 * 1. 临床症状体征与呼吸功能基本参数监测 呼吸相关临床症状体征 呼吸频率和深度 呼吸力学监测 呼吸波形及呼吸功监测 肺功能监测 弥散功能监测 呼气末二氧化碳分压 * 2.血气分析 氧分压(PO2)：血浆中物理溶解的氧分子产生的分压力；正常值80-100mmHg。 血氧饱和度(SO2)：血红蛋白实际结合氧量(氧含量)与应结合氧量(氧容量)之比；正常值95-100%。 氧含量：血液实际结合的氧量；等于1.34×血红蛋白量×氧饱和度 * 二氧化碳分压(PCO2)：血浆中溶解的二氧化碳产生的压力；正常值35-45mmHg。 酸碱度(PH值)：溶液内氢离子浓度的负对数；正常值7.35-7.45。 氧合指数（PaO2/FiO2）：是监测肺换气功能的主要指标，当PaO2/FiO2＜300mmHg时，为急性呼吸衰竭。 * 碳酸氢离子(HCO3-)：每毫升血浆中含有的HCO3-浓度，即为实际碳酸氢盐(AB)；正常值24±2mmol/L。受呼吸性、代谢性因素影响。 标准碳酸氢盐(SB)：正常值25±3mmol/L；反映代谢性因素。 * 缓冲碱(BB)：血液中起缓冲作用的全部碱量；正常值45-55mmol/L。 碱剩余(BE)：正常值±3mmol/L；测定代谢性酸碱紊乱的指标。 二氧化碳结合力(CO2CP)：受代谢性、呼吸性两方面影响；正常值22-31mmol/L。 * 3. 胸部影像学检查 胸部X线 超声波检查 胸部CT * 呼吸功能支持与气道管理 气道管理：开放和畅通呼吸道、祛除气道分泌物和异物、气道湿化 氧气疗法：PaO2保持在≥8Kpa或者血氧饱和度≥90％ 无创呼吸支持：持续正压气道通气(CPAP) * 机械通气支持： 紧急气管插管机械通气：在积极的氧气疗法前提下，仍存在低氧血症(PaO28kPa或SaO290％)、存在高碳酸血症甚至意识不清、由于神经肌肉疾患导致肺活量下降等。 通气模式：容量控制通气方式、压力控制通气方式 通气策略：潮气量、呼吸频率、呼气末正压、吸呼气时间比 * 撤机的指征 患者氧合良好，在吸氧浓度0.6的情况下，PaO28kPa； 能维持CO2分压在正常范围内；可满足断开呼吸机后的呼吸功耗； 神志清楚，反应良好。 撤机方法包括严密监护患者病情下，逐渐增加患者自主呼吸的时间或逐渐降低通气支持的水平。 * 肾功能监护 尿量：监测肾功能最基本、直接的指标，通常记录每小时及24小时尿量 尿液常规检查：尿比重＞1.020提示肾灌注不足，为肾前性肾功能衰竭；比重＜1.010的低比重尿则为肾性肾功能衰竭。 血、尿肾脏生化学监测：评价肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能 。 * 肾脏支持 评估和纠正呼吸或循环障碍； 处理肾脏功能不全引起的任何威胁生命的情况； 排除尿道梗阻； 确定病因和明确肾功能不全的原因，并立即开始治疗； 了解用药史，适当更改医嘱； 有适应证的患者应及早使用肾脏替代疗法。 * 肾脏替代疗法 无法控制的高血钾症； 对利尿剂无反应的严重水钠潴留； 严重的尿毒症； 严重酸中毒。 * 肝功能监护 血清胆红素：评估肝脏排泄功能。 血清白蛋白：评估肝脏合成功能。 谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）：评估肝实质细胞有否损伤。 凝血酶原时间（PT）：评估肝脏合成功能。凝血酶原时间和凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ有关，而这些因子也均在肝脏合成。特别是Ⅶ因子，是肝脏合成的半衰期短的凝血因子，半衰期4～6h，是肝功能受损时最早减少的凝血因子。 * 胃肠道功能的监护 危重患者出现消化道应激性溃疡的比例较高 不能进食者，除给予全肠道外营养外，尽早予肠道内营养 * 脑功能的监护 重症监护治疗的目的是通过保证正常的动脉血氧含量及维持脑灌注压在70mmHg以上，以免产生继发性损害，并使大脑获得最佳的氧合。 Glasgow昏迷评分标准，颅内压监测，颈静脉球部氧饱和度、脑组织氧合压监测，脑多普勒超声，脑电图。 * 神经系统重症监护治疗 应保护气道通畅，常用的措施是气管内插管或气管切开，必要时用机械通气维持正常的气体交换。 控制颅内压和脑灌注压 抗惊厥治疗等 * 凝血功能的监护 对临床上出现：严重或多发性出血倾向；不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；多发性微循环栓塞的症状和体征，如广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或伴有早期的不明原因的肺、肾、脑等脏器功能不全；抗凝治疗有效等情况，要注意是否有DIC的可能。 * 营养检测和支持 危重症患者营养支持目的在于供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能； 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症患者营养支持的总目标。 *