月骨周围脱位.ppt

病例4 术后 经舟骨月骨周围脱位的诊治 　　　　　　　易建华 解剖基础： 腕关节的活动包括： 屈80°伸70 ° 桡偏25 ° 尺偏35 ° 环转运动 一般观点： 腕部屈曲：桡腕关节 腕部背伸和外展：腕骨间关节 腕内收在前臂旋前主要发生在桡腕关节，在旋后位为桡腕关节和腕骨间关节。 分类： 月骨周围背侧脱位，较多见。 月骨周围掌侧脱位，十分少见。 背侧脱位损伤机制： 腕背伸桡偏暴力致舟骨骨折，桡舟头韧带 、舟月骨间韧带、头月韧带、头三角韧带、 月三角韧带、月三角骨间韧带相继断裂。 掌侧脱位损伤机制： 手背掌屈暴力导致。 Ouarab等（2000）报道3例月骨周围掌侧脱位，为交通事故伤。 Kamano、Ragois分别报道Herbert钉固定舟骨，KW针固定月三角关节。 临床表现： 明显外伤史。 腕部明显肿胀、疼痛、活动受限，被动伸腕时疼痛加重。 腕背部可触及骨性突起。 陈旧性损伤： 腕部肿胀疼痛逐渐缓解。 腕部活动范围严重受限，被动活动特别是腕关节背伸时疼痛明显。 患腕完全不能负重，严重影响日常生活和工作。 确定诊断的关键： 正确认识其X线表现的特点。 侧位片:桡、月、头、第三掌骨成为一条纵轴线 正位X片：舟骨腰部骨折和头状骨向近侧移位，头状骨近端与月骨的阴影部分重叠。 侧位X片：头状骨的位置脱向月骨背侧，月骨保持它与桡骨正常关系。 易误诊为舟骨骨折伴月骨半脱位。主要原因：忽视了月骨与桡骨的关系是正常的。 月骨脱位表现为月骨失去了与头状骨和桡骨的正常关系，脱向掌侧，而头状骨与桡骨关系正常。 月骨掌侧脱位： 治疗： 经舟骨月骨周围脱位是腕部的一种严重损伤。 治疗：手法复位，长臂石膏托将腕关节固定于30°屈曲位、前臂和手旋前位。 2周后腕关节转为中立位，4周改为前臂石膏管形（腕背伸、轻度尺偏）。 复位要点： 双手压握月骨掌侧使之保持稳定 腕关节先背伸后掌屈 腕关节背侧拇指向掌侧按压脱位的腕骨 头状骨回到月骨凹出现弹响。 复位后有舟月分离，加用经皮穿针内固定。 闭合复位失败、陈旧性脱位、有骨折移位和舟月骨分离者，可行切开复位、韧带修复及克氏针内固定。 手术方法：腕背侧S形切口，切开部分伸肌支持带，横行切开关节囊。 术后长臂石膏托（拇人字管形石膏）腕关节固定于屈曲位或中立位。 6-8周后拔针行功能锻炼。 Hildebrand等（2000）手术效果：平均患腕屈伸活动和握力分别为健侧的57%和73%，73%的病人恢复原来的工作。 Apergis等比较了闭合复位和早期切开复位的治疗效果：闭合复位不稳定，开放复位可修复撕裂的韧带，恢复正常腕动力学。 Inoue进行回顾性分析：术后固定4周的患者腕关节活动范围明显优于术后固定5周的患者。 切开复位、舟骨Herbert钉内固定、修复韧带和早期活动为较理想方案。 近排腕骨切除术： 即切除腕骨近排的舟骨、月骨、三角骨，使远排腕骨中的头状骨近侧关节面与桡骨远端关节面的月骨凹形成新的桡腕关节。 1944年由Stamm提出并治疗陈旧性腕关节损伤和月骨缺血性坏死。 适应症： 近排腕骨严重脱位 陈旧性月骨脱位，月骨无菌性坏死致腕痛症 舟骨骨折、骨不连接，舟骨缺血性坏死 舟骨骨折脱位或旋转性半脱位致腕部功能障碍 腕部病变，须保留一定关节活动度 注意事项： 保护桡神经分支 避免损伤头骨近端和桡骨远端关节面 横行切除桡骨茎突时，要避开桡骨月骨凹的桡侧缘 Imbriglia等该术后生物力学分析：头状骨与桡骨间的运动是滑动和转动运动，不易发生骨关节病。 Neviaser等证实头状骨近侧关节面与桡骨远端关节面的月骨凹曲率和弧长接近，两关节面间的吻合程度是合适的，关节也是稳定的。 优点： 创伤小，恢复快。 去除原发致病因素，改善腕部症状。 腕关节伸屈活动度为正常侧的６０％ 术后腕关节比较稳定。 腕骨间关节融合术： 损伤的韧带组织已近愈合或已愈合，周围软组织挛缩，难以良好复位。 软骨和韧带损伤严重，难以获得较好的功能。 目的：消除疼痛，保留一定的活动度。 腕关节融合术： 本病最后治疗措施，以达到彻底消除疼痛 和腕关节能有力负重。 术前