气道与通气管理.ppt

气道与通气管理 中山大学附属第一医院麻醉科 莫利求 目的 在完成本章的学习后，同学们将能够识别各种已经存在或紧急的气道阻塞，了解创建开放性气道并确保通气充足的各项技术。而医师们将能做到以下几点： 了解临床上哪些设备可用于处理紧急的气道阻塞； 能够识别各种紧急气道梗阻的临床表现； 描述各种开放气道并确保充足通气及氧供的技术，以及脉搏氧饱和度二氧化碳的监测； 明确“稳定性气道”的概念，并能描述在建立气道的整个过程中如何确保充足的氧供。 引言 缺氧能让脑及各重要器官的功能迅速地受到损伤， 而在预防低氧血症的措施中，开放气道及足够的通气是最首要的。 气道的通畅必须得到保障，我们才能为机体提供充足的氧供及通气支持。 补充氧对所有受到创伤的病人都是必要的。 创伤后由于气道问题而造成早期死亡的原因主要有 没有意识到开放气道的必要性； 无法建立一个开放的气道； 没有意识到建立了错误的气道； 已经建立好的气道移位； 没有意识到通气的重要性； 胃内容物的反流、误吸。 牢记：开放气道及足够的通气是至关重要的。 气道问题评估 气道梗阻的发生可能是突然完全性的、部分潜伏性的或周期渐进性的。 虽然患者通常会表现出疼痛或焦虑，但气促是气道阻塞和通气不足的最早期的临床表现， 而对气道及通气情况做反复多次的评估是十分重要的。 有意识改变的病人有相当大的风险会发生气道梗阻，像头部受伤无意识的病人、酒精或其它药物中毒的病人、胸部受创的病人都有可能存在通气功能的障碍， 对于这些病人来说，气管内插管能为他们建立一个通畅的气道，以维持机体所需氧供。 保持足够的氧供及预防高碳酸血症在创伤病人,尤其是头部受创病人的管理中至关重要。 呕吐误吸的防范 医师们需要警惕创伤病人发生呕吐的可能性并做好相关准备， 如果发现病人的口腔中有胃内容物的存在，则表示患者发生误吸的风险十分大， 此时应立即将病人置于头低位并将头转向一侧，同时应将口咽腔及气管内的呕吐物及返流物吸出。 不同部位损伤的气道评估 颌面部的创伤 颈部的创伤 喉部的创伤 颌面部的创伤 面部受创的病人需要进行更积极的气道管理， 颌面部的骨折会造成鼻咽及口咽部的堵塞，而出血、牙齿脱落等则会为我们建立一个稳定的气道造成更多的问题。 下颌骨骨折的患者，尤其是当两侧下颌骨都存在骨折时，由于其失去了支持气道的正常生理结构，在仰卧位时由于舌根后坠面造成气道梗阻，因此，拒绝平卧的病人往往提示其存在通气及处理气道分泌物的困难。 颈部的创伤 颈部创伤往往会损伤血管以致大出血、气道移位及堵塞，此时若无法进行气管内插管，应行紧急气管切开术，而邻近血管的大出血也是需要手术才能得到控制。 颈部的创伤也可能造成喉或气管的断裂，而导致气道阻塞及大量的血液进入气管及支气管，对于稳定气道的需求则是十分迫切的。 颈部的创伤也可能因为喉或气管的断裂以及血肿的压迫等而造成气道的部分堵塞。 最初，这些病人也许能维持足够的通气，然而，一旦存在这种可疑的气道堵塞时，我们必须尽快行气管内插管，建立一个稳定的气道以防止其进一步发展，因为在患者已经发生气道堵塞时再进行操作，往往会太过仓促，以致需要行气管切开术。 喉部的创伤 尽管喉部的骨折十分罕见，但是却往往造成急性气道梗阻。而喉部受创的症状可能有：声音嘶哑、皮下气肿及明显的骨折。 如果患者存在气道梗阻或呼吸窘迫，我们应尝试行气管内插管，在时间允许的情况下，我们可以考虑在纤维光镜的引导下行插管术。如果插管失败，则必须行紧急气管切开术，随后再行手术修复创伤。因为在这种紧急情况下，由于大量出血而造成操作困难及时间上的限制，虽然气管切开术不作为首选，但却往往能拯救患者的生命。 开放性的喉或气管的损伤需引起我们的高度重视，因为气管的完全离断以及血液或软组织堵塞气道会引起急性气道梗阻，需要立即纠正，而且其往往伴随着食道、颈动脉、颈内静脉及周围组织的广泛性的损伤。 气道阻塞评估经验谈 大力呼吸常提示患者存在部分的气道阻塞，停止呼吸则表示其已经发展成完全性的气道阻塞。而对于意识水平低下的患者，气道梗阻的症状常不明显，我们应更加细致地监测。用力呼吸往往是气管或支气管损伤的唯一表现。 在喉部骨折的情况不能明确的情况下，我们可以通过CT检查来确定创伤的情况。 在进行最初的气道评估时，能够与我们交谈的病人常提示其通气功能是良好的。因此，与病人交流并刺激其应答是早期气道评估的最重要的标准。积极正确的应答提示患者的气道通畅，通气功能良好且脑的血流灌注是充足的，不能或错误的应答往往提示患者意识水平的改变或存在气道梗阻。 气道梗阻的体征 1、密切观察病人的精神状态，烦躁不安提示患者存在缺氧，神志淡漠表示其已存在高碳酸血症。机体的缺氧还表现为甲床、嘴唇皮肤等的紫绀。 2、注意不正常的呼吸音。嘈杂的呼吸音，如鼾声、喉鸣、喘息声等是喉咽部部分梗